最新版本-房性心动过速的射频消融.ppt

房性心动过速的射频消融,山东省立医院心内科陈良华,心脏解剖的俯视图,1996年Lesh等快速房性心律失常分类,局灶性房速界嵴部位房速肺静脉口部位房速间隔部位房速其它部位房速不适当窦速综合征大折返性房速典型心房扑动逆时针典型心房扑动,顺时针典型心房扑动真正不典型心房扑动手术切口折返性房速心房颤动局灶性心房颤动？右房心房颤动？左房心房颤动？其他？,2001年ESC的房速分类,机制清楚的房速局灶性房速（自律性、触发、微折返机制）大折返房速（典型房扑、其它特征明确的右房或左房大折返）机制尚不清楚的房速非典型房扑型房扑,不适当窦速折返性窦速（窦房结折返性心动过速)颤动样传导,Acalssificationofatrialflutterandregularatrialtachycardiaaccordingtoelectrophysiologicalmechanismsandanatomicalbases.EuroheartJ2001;22:1162-1182,房性心动过速,局灶性房性心动过速手术切口折返性房性心动过速不适当窦性心动过速,房性心动过速的心电图定位,aVL导联的P波负向或等电位,左房房速,、aVF导联P波正向,右房房速或左房右上肺静脉房速,窦律时V1的P波双相，房速时则变为正向P波,心房上部房速,心房下部房速,是,否,是,否,右房局灶性房速的Tada心电图定位法,左前斜位450体位的右房X线影像区域图,以上、下腔静脉开口的连线和希氏束记录部位的水平延长线分别作为纵轴和横轴，将左前斜位450体位的右房X线影像分成四个区域：右房的上侧区域(第一区域)、下侧区域(第二区域)、下中区域(第三区域)及上中区域(第四区域).,右房局灶性房速的Tada心电图定位法,局灶性房性心动过速,局灶性房速标测消融的特殊性起源部位复杂，可起源于终末嵴、冠状静脉窦内和肺静脉内、冠状静脉窦和肺静脉开口、腔静脉、希氏束旁、左右心耳、邻近三尖瓣环和二尖瓣环等复杂解剖结构使消融电极不能准确到位及贴靠，使房速消融成功率不及其它室上性心动过速高局灶房速多呈单形P波，少数也可呈多形P波，表现为同一房速在同一记录中P形态不规则变化，多见于频率较快的房速，因激动出口方向的变换所致,局灶性房性心动过速,局灶性房速的标测激动顺序标测：是主要标测方法，以最早心房激动点为消融靶点，最早心房激动点处双极记录多呈负正双相波（远端电极为负极）。因局灶房速起源解剖复杂，标测时应考虑到任何可能起源部位单极标测：靶点记录呈QS型三维标测,局灶性房性心动过速,局灶性房速的消融消融方法：在房速心律下试放电10s，输出功率2030W或预设温度5560，如有效（10s内房速终止），继续放电至60s，巩固放电60s。最好采用温控消融。成功消融终点：采用各种心房刺激方式（包括静脉滴注异丙肾上腺素）均不能诱发房速。消融成功后观察30min重复上述刺激仍不能诱发心动过速。,手术切口折返性房性心动过速,手术切口折返性房速标测隐匿性拖带标测缓慢传导区（难度大）最好采用CARTO系统或非接触标测系统（EnSite3000）进行标测，寻找峡部通道手术切口折返性房速消融在心动过速时试放电10s，输出功率2030W或预设温度5570，如有效，继续放电至60s，巩固放电60s。最好采用温控消融峡部通道消融,不适当窦性心动过速,不适当窦速电生理诊断标准排除能被心房程序刺激诱发的心动过速，特别是起源于终末嵴头端附近或右上肺静脉的房速当心动过速的频率出现变化时（如静脉应用阿托品或异丙肾上腺素），伴有终末嵴处最早激动部位的向上或向下移动证实心房激动顺序为自上而下，最早激动点位于界嵴上方心动过速的开始和终止呈频率逐渐加快或逐渐减慢的特点因此，在不适当窦速的电生理检查时最好放置一根10或20极的界嵴电极导管,不适当窦性心动过速,不适当窦速标测和消融：在X线影像或心腔内超声（ICE）的指引下，自界嵴的最上方和最早激动部位开始，沿终末嵴逐点向下消融，通常需消融34cm（至界嵴的中下1/3交界处）消融时输出功率2030W或预设温度5570，每点放电3060s消融过程中如果窦性心率突然加速然后继之以显著下降，或出现交界性心律提示该处为有效消融部位，放电时间最少应延长至6090s不适当窦速成功消融终点：消融终点为静息心率和静滴异丙肾上腺素或静脉注射阿托品后的最大心率均降低30以上，同时伴有心房最早激动点的下移（仍为窦性P波形态）,房性心动过速的消融实践1,图A,A、希氏束旁房速12导联体表心电图II、III、aVF导联P波负正双相，I、aVL导联P波低平，V1V5导联P波倒置；PR间期短。,男，25岁，心动过速病史3年，超声检查心脏结构正常，最后证实为右房希氏束旁房性心动过速。,房性心动过速的消融实践1,图B,B、标测ABL在最大希氏束电位部位记录到最早心房激动点，局部A波呈负正双相（qR形态），激动提前程度和局部A波形态均符合理想靶点图，但是因H波大，未在此消融。,房性心动过速的消融实践1,图C,C、靶点图ABL电极在记录图B的位置微移动使希氏束电位较小，但是A波仍最提前，并且仍呈负正双相（QR形态），也是好的靶点图。但是仔细对比图B和图C标测消融电极记录的A形态有微小区别，后者起始部有微小的正向成份，因此图C记录的靶点图比图B的差。,房性心动过速的消融实践1,图D,D、消融在图C记录的靶点部位放电2s后心动过速终止，放电过程中无交界心律。,房性心动过速的消融实践1,图E,E、院内第2次消融靶点图图D消融成功后24小时复发，该记录为上次消融1周后再次消融的靶点图。ABLd记录的A波最早、呈负正双相（qR）、H波较大。,房性心动过速的消融实践1,图F,F、消融在图E标测的靶点部位放电1s终止房速，三个窦性心律后出现交界心律，说明消融点靠近房室结及希氏束，每次均出现交界心律，多次放电消融成功，累计放电120s。,房性心动过速的消融实践1,图G,G、消融成功后靶点图靶点图希氏束电位明确。,房性心动过速的消融实践1,图H,H、窦性心律12导联体表心电图窦性P波，PR间期0.16s，较房速时长。,房性心动过速的消融实践1,图I,a,b,I、X线影像a、b分别为LAO45和RAO30，可见消融电极经Swartz鞘管贴靠于希氏束部位,本例房性心动过速消融经验启示,该心动过速最早心房激动点在希氏束部位，因此可排除快慢型AVNRT，另外能在希氏束部位消融成功也不支持快慢型AVNRT病史中该心动过速记录曾有室房阻滞（房室非1:1关系），因此不考虑慢旁道参与的AVRT如果无房室阻滞记录，应通过RS2、心室拖带等刺激判断是否有慢旁道参与的AVRT的可能(希氏束附近的慢旁道罕见)，并应通过观察心室超速起搏对心房激动的影响进一步诊断房速。,房性心动过速的消融实践2,图A,A、右房房速12导联体表心电图该心动过速RPPR，因此房速可能性大；I、aVL导联P波正向，因此可能为右房房速。,男，18岁,房性心动过速的消融实践2,图B,B、心动过速记录Halo电极在右心房自远（低右房）至近（右中间隔）记录（H12H17-18）和冠状静脉窦自近至远记录（CS9-10CS12）。H56记录最早，相当于中右房位置，凭此激动顺序可基本诊断右房房速。但是需经心室起搏排除右侧壁旁道的可能。,房性心动过速的消融实践2,图C,C、心动过速记录该记录中的心内记录除CS外均为Halo电极10道记录，可见H56记录心房激动最早。,房性心动过速的消融实践2,图D,D、靶点图ABL电极在邻近Halo电极第4电极部位记录到最早心房激动点（ABL），较P波起点早40ms，并且该记录中的局部心内电图呈负正双相，在该点消融成功。,房性心动过速的消融实践2,图E,a,b,E、X线影像a、b分别为左前斜位和右前斜位，可见冠状静脉窦电极、Halo电极及ABL电极。消融点邻近Halo电极的第4电极。,房性心动过速的消融实践3,A,男，44岁，反复发作，心脏扩大,A、起源三尖瓣环水平右房房速体表12导联心电图房速起源点在三尖瓣环11点位置，心动周期340ms，RPPR，、aVF导联P波直立，V1导联P波倒置。,房性心动过速的消融实践3,B,B、起源于三尖瓣环水平右房房速心内激动顺序心动周期310ms，较记录体表12导联心电图时心率快，RPPR，提示典型AVRT和AVNRT可能性不大。,房性心动过速的消融实践9,B,B、心内电生理记录示CSd的A波最早。,房性心动过速的消融实践9,C,C、弹丸注射ATP10mg，房率不变，房室传导阻滞，确诊房速。,房性心动过速的消融实践9,D,D、穿间隔在左房内、LSPV和LIPV均标测不到早于CS记录的心房激动，在左房内试放电6次无效，大头导管在冠状静脉窦内距冠状窦口4.0cm处标测到较CSd的A波提前10ms的部位。,房性心动过速的消融实践9,E,E、在此处以10W功率放电1.5s终止房速，巩固放电90s成功。,房性心动过速的消融实践9,F,F、恢复窦性心律的心电图。,房性心动过速的消融实践10,A,A、心动过速发作时12导联ECGII、III、aVF和V1导联P波为负向，RPPR，提示可能为右后间隔附近的慢旁道或房速，快慢型的AVNRT因其发生率极低而可能性不大。,房性心动过速的消融实践10,B,B、心内电生理示CSp的心房最早激动。,房性心动过速的消融实践10,C,C、心动过速时以340ms周长心室起搏室房呈3：2文氏传导，起搏前心房激动CSp略早于HIS，而起搏后HIS的心房激动早