糖尿病患者的护理

第三节糖尿病病人的护理,课堂目标,1、掌握糖尿病的典型临床表现。2、学会识别急、慢性并发症，并能初步鉴别。3、熟悉治疗要点，能说出饮食、运动治疗的重要性，药物治疗的种类及胰岛素治疗的注意事项。4、熟练掌握各项护理措施。,概述,定义：糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合征。,低血糖,高血糖,血糖正常,胰腺细胞分泌升血糖素,胰腺B细胞释放胰岛素,肝脏释放葡萄糖,细胞吸收葡萄糖,1型糖尿病（T1DM）2型糖尿病（T2DM）其他特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病,分类,1型及2型糖尿病鉴别要点,一.病因和发病机制,（一）病因,I型糖尿病病因：遗传因素、环境因素、自身免疫因素。2型糖尿病病因：遗传因素、环境因素、胎儿和婴儿期低体重。,病毒感染最重要的环境因素之一,老龄化、肥胖、体力活动少、应激、化学物质,（二）发病机制,各种因素,启动自身免疫反应,B细胞破坏,临床糖尿病,各种因素,胰岛素抵抗、B细胞功能缺陷,1型糖尿病发病机制为胰岛素分泌不足,2型糖尿病发病机制为胰岛素作用缺陷,二.临床表现,（一）代谢紊乱症候群1型糖尿病主要表现为“三多一少”。多食血糖不能充分利用，机体缺乏能量。多饮水分丢失及血糖高。多尿血糖高，渗透性利尿。消瘦血糖不能充分利用,分解脂肪、蛋白。,其他症状2型可有皮肤瘙痒，女性尤其外阴瘙痒多数病人起病隐袭，无明显症状，以并发症或伴发病就诊反应性低血糖围手术期发现血糖高健康体检发现血糖高,酮症酸中毒高血糖高渗状态糖尿病低血糖,（二）糖尿病急性并发症,什么是糖尿病酮症酸中毒,糖尿病酮症酸中毒：是由于胰岛素不足以及升血糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质的代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。,胰岛素拮抗胰岛素激素,糖代谢紊乱,脂肪分解,继发性脂肪代谢严重紊乱,代谢性酸中毒,机体不能利用葡萄糖,酸性物质在体内堆积，血二氧化碳结合力降低，血PH值7.35,酮体（-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮等酸性物质）,脂肪酸经肝氧化,糖尿病酮症,脂肪分解加速酮体生成增多（酮尿）,感染（以呼吸道、泌尿道最多见）治疗不当饮食不当创伤手术、麻醉妊娠、分娩精神刺激等,酮症酸中毒的诱因：,诱发因素,忘记服药或注射胰岛素,严重疾病或手术期间处理失当,高血糖情况下剧烈运动,饮食过量,临床表现,v多尿、夜尿增多、烦渴v体重下降v疲乏无力v视力模糊v呼吸深快有烂苹果味v腹痛(特别是儿童)v恶心呕吐vPH、血尿酮（强阳性）、血糖v精神混乱以及嗜睡v昏迷(发生率为10%),酮症酸中毒表现：,呼吸快而深,神智不清昏迷,恶心呕吐,血糖，尿酮升高,严重剧渴,胰岛素有一定储备，脂肪分解少，无酮症。*表现：多饮、多尿、血糖高、精神神经症状（昏迷）（症状轻微、不多食、不消瘦）*诱因：与T1DM相似。,多见于T2DM、老年人,高血糖高渗状态,糖尿病低血糖a.低血糖定义：血糖低于2.8毫摩尔每升b.低血糖症：血糖低于2.8毫摩尔每升，同时有临床症状c.低血糖反应：指患者有与低血糖相应的临床症状和体征，此时血糖可低于2.8毫摩尔每升，也可不低，当血糖下降过快时常会引起低血糖反应。d.分级：轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解。中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡，意识（认人定向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。,（1）大动脉病变（2）微动脉病变（3）神经病变（4）感染（5）糖尿病足,（三）糖尿病慢性并发症,动脉粥样硬化心、脑病变冠心病和脑血管病2型糖尿病的主要死因。,（1）大动脉病变,糖尿病肾病：是T1DM主要死因。眼部病变：糖尿病患者失明的主要原因。,（2）微动脉病变,多发性周围神经病变：最常见，表现肢体感觉异常。运动神经病变：表现为无力，腱反射异常。自主神经病变：表现在瞳孔、排汗、肠蠕动、血压、心率、排尿等方面。,（3）神经病变,常发生皮肤疖、痈等化脓性感染。肺结核、阴道炎、肾盂肾炎等,（4）感染,慢性并发症糖尿病足,部位踝及踝关节以下足部血液供应不足及神经营养不良足部皮肤发生紫绀，缺血性溃疡，不易愈合常合并感染，可继发化脓性骨髓炎,糖尿病足的概念,定义:糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。,定义,糖尿病足的分级,糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是在神经病变和血管病变的基础上合并感染。根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经性、缺血性和混合性。根据病情的严重程度进行分级。,糖尿病足的Wagner分级法,0级-发生足溃疡危险因素的足，目前无溃1级-表面溃疡，临床上无感染。,2级较深的、穿透性溃疡常合并蜂窝组织炎无骨髓炎或深部脓肿溃疡部位可存在一些特殊的细菌，如厌氧菌、产气杆菌,3级深部溃疡常影响到骨组织并有深部脓肿或骨髓炎,4级缺血性溃疡局部的或足特殊部位的坏疽坏死组织可合并感染合并神经病变没有疼痛的坏疽即提示神经病变,5级-全足坏疽,皮肤,三、实验室检查,1.尿糖是诊断糖尿病的线索2.血糖空腹及餐后2小时血糖升高是诊断主要依据,糖尿病诊断标准,3、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）晨抽空腹血测血糖75g无水GS+250-300ml温水，5min内服下、1、2、3h后测血糖,4、糖化血红蛋白A1反映取血前8-12周血糖状况。5、血浆胰岛素测定胰岛素大部分经肝灭活受外源性胰岛素影响6、血浆C-肽测定C-肽与胰岛素以等分子数从B细胞中释放,四、治疗要点,糖尿病的治疗五大方面：（1）糖尿病教育（2）饮食治疗（3）运动疗法（4）药物治疗（5）血糖监测目的：（1）使肥胖的病人体重，消瘦的病人体重（2）使血糖长期达到或近于正常（3）防止并发症的发生和发展，保护病人生（4）使病人的生活达到或近于正常社会生活。,饮食,运动,药物,监测,治疗,（一）糖尿病教育了解DM是终生疾患，治疗必须持之以恒；掌握糖尿病的基础知识和治疗控制的要求，学会自我监测血糖；有条件SMBG(自我监测血糖），优点是方便，安全；提高自我护理的能力，掌握降糖药注意事项，学会胰岛素注射技术;掌握饮食和运动治疗的具体措施指导患者定期复诊：每月查一次尿常规，每2-3月查一次糖化血红蛋白，每半年查一次肝肾血脂情况，尿微量蛋白，心血管功能神经功能，眼底。,(二）饮食治疗,重要的基础治疗，必须长期坚持进行控制原则：根据理想体重计算每日的生理所需热量理想体重（kg）=身高（cm）105控制目标：体重维持在理想体重的5%左右热量标准：体重正常者，按不同的体力劳动强度给予：儿童、孕妇、乳母、消瘦、营养不良及伴有消耗性疾病者可适当增加，肥胖者则应酌减,食物成分构成碳水化合物5060%，蛋白质1520%，脂肪2530%蛋白质可按0.81.2g/Kg给予儿童、孕妇、乳母、消瘦及伴有消耗性疾病增至1.52.0g/Kg糖尿病肾病0.8g/Kg，血尿素氮升高者0.6g/Kg每日热量分配根据患者的饮食习惯三餐1/3、1/3、1/31/5、2/5、2/5四餐1/7、2/7、2/7、2/7,（二）饮食治疗,1.运动开始时间：餐后1小时，避免空腹。2.运动持续时间及频率：每次运动可持续3060分钟。每日运动锻炼一次。3.运动强度：运动后心率=170-年龄较宜4.运动项目：以有氧运动为主。5.用降糖药时：不能空腹运动。若运动量大，可以适当增加摄入量。6.随身带：食品、识别卡。,（三）运动疗法,（四）药物治疗,1.口服降糖药治疗*促胰岛素分泌剂（1）磺脲类：D860、格列苯脲（优降糖），格列奇特（达美康）格列吡嗪（美吡达），格列喹酮（糖适平）等。（2）非磺脲类：瑞格列奈、那格列奈等。,1.口服降糖药治疗*双胍类：餐中、餐后服用。常用二甲双胍。,肥胖或超重的2型糖尿病病人首选药物,（四）药物治疗,*-葡萄糖苷酶抑制剂：常用拜糖平、倍欣等。T2DM一线用药。*胰岛素增敏剂：常用文迪雅等。不适用T1DM、孕、乳、儿童。,进餐第一口服药,胰岛素定义,人体胰腺B细胞分泌的一种蛋白质激素体内唯一能降低血糖的物质帮助细胞利用葡萄糖，保持血糖在正常范围,胰岛素定义,胰岛素就像一把钥匙，开启葡萄糖进入细胞的大门糖尿病均存在胰岛素不足，没有钥匙则葡萄糖无法利用，因此需要补充胰岛素,胰岛素的发展简史,1922年,1981年,90年代初,2.胰岛素治疗*动物胰岛素速效（普通胰岛素）：皮下、静滴餐前15-30分钟用。中效：皮下餐前30分钟用。长效：皮下餐前60分钟用。,*人胰岛素速效：诺和灵R中效：诺和灵30R、诺和灵50R、诺和灵N长效：诺和灵UL诺和灵只能皮下注射。,诺和灵及诺和灵笔,持续皮下胰岛素输注（continuoussubcutaneousinsulin,CSII）,胰岛素泵完全模仿胰岛素的持续基础分泌和进餐时的脉冲式释放，随时释放人体所需胰岛素。,胰岛素治疗,*胰岛素治疗方案,（1）联合疗法：口服降糖药加胰岛素治疗。（2）常规胰岛素治疗：预混胰岛素或中效胰岛素于早、晚餐前各注射一次。（3）胰岛素强化治疗：3餐前短效胰岛素加晚睡前中效胰岛素注射。*调整胰岛素：根据血糖调整胰岛素剂量。*胰岛素治疗的常见并发症：低血糖反应、变态反应等。,注意事项一皮下注射,注射至肌肉层的危害加快胰岛素的吸收速度，导致血糖波动大增加疼痛感注射至表皮层的危害可能导致注射部位胰岛素渗出、疼痛、无菌脓肿及增强胰岛素免疫反应,注意事项二正确的捏皮方法,保证皮下注射，避免误入肌肉层,正确捏起皮肤的方法：用拇指和食指捏起皮肤,不正确捏起皮肤的方法：用多个手指捏起皮肤可能会捏起肌肉层,注意事项三胰岛素注射部位的选择,优先选择腹部腹部的皮下组织较肥厚可减少注射至肌肉层的风险捏起腹部皮肤最容易身体吸收胰岛素最快的部位是在腹部,大腿避开大腿内侧注射大腿时一定要捏起皮肤或使用超细超短型笔用针头,最不适合自我注射的部位是手臂手臂外侧四分之一皮下组织较薄，易注射至肌肉层自我注射时无法自己捏起皮肤，建议使用超细超短型笔用针头(5mm)或由医护人员及家人协助注射,臀部适合注射中长效胰岛素臀部的皮下层较厚无须捏起皮肤也无注射至肌肉层的风险,注意事项四胰岛素注射部位的轮换,1）不同注射部位间的轮换为确保胰岛素吸收速度、吸收率的一致性，降低血糖的波动切勿将每天注射的区域和时间混淆。,注意事项五胰岛素的保存方式,（四）自我监测血糖（五）健康教育指导糖尿病饮食、运动、监测病情、用药。告之T2DM的预防关键是及时筛查出糖尿病高危人群，要早检、早查、尽早干预处理，延缓糖尿病并发症发生。,（六）其他治疗,糖尿病酮症酸中毒的治疗（1）补液（2）纠正电解质及酸碱平衡失调（3）其他治疗,患者发生糖尿病酮症酸中毒时，胰岛素治疗目的：抑制脂肪分解，酮体产生抑制肝脏葡萄糖产生加强外周组织对葡萄糖及酮体的摄取利用,胰岛素治疗,胰岛素剂型：一律采用短效胰岛素。胰岛素剂量：目前提倡小剂量胰岛素治疗。小剂量胰岛素界定范围：110u/h(平均56u/h为常用有效剂量)；或0.050.1u/kg/h。给药途径：持续静滴，为目前首选。,糖尿病足的治疗,*治疗病因：血糖、血脂、血压的控制及全身基础情况的改善是糖尿病足治疗的根本。*神经性足溃疡处理：神经性足溃疡多为难治性足溃疡。*坏疽病人可考虑截肢。*感染的治疗：在血糖控制良好的情况下加强抗感染治疗。,五、护理,（一）常见护理诊断/护理目标和措施,护理诊断/护理问题营养失调：低于机体需要量或高于机体需要量焦虑：与病程长及由此带来的负担有关知识缺乏：缺乏糖尿病的治疗、预防并发症和自我保健的知识潜在并发症：感染、酮症酸中毒等,护理目标病人体重恢复正常水平并保持稳定，血糖正常或趋于正常水平能调节不良心理，焦虑减轻或消失学会本病的治疗及自我保健知识未发生或发生时被及时发现和处理,（二）、护理措施,1.健康指导,（1）疾病知识介绍1）向患者及家属说明糖尿病是一种需要终身治疗的慢性疾病，能通过饮食、适当运动、使用降血糖药得到控制。其预后与血糖控制是否良好、有无并发症有关。2）告知病人和家属血糖和尿糖的正常值，若要诊断糖尿病：症状十随机血糖11.lmmolL（200mgdl），或空腹血糖7.0mmolL（126mgdl），或做口服葡糖糖耐量试验中2小时血浆葡萄糖11.lmmolL（200mgdl）。并教会病人自测血糖和尿糖。3）指导病人定期复诊，每年定期全身检查，以便尽早防治慢性并发症,告知并发症的表现及出现后及时就诊。教导病人外出时随身携带识别卡，以便发生紧急情况时及时处理。,（2）休息与运动指导,l）运动锻炼的方式：最好做有氧运动，如步行、慢跑、骑自行车、做广播操、太极拳、球类活动等，其中步行活动安全，可作为首选的锻炼方式。2）运动的注意事项运动前评估糖尿病的控制情况，根据病人具体情况决定运动方式、时间以及所采用的运动量。运动应尽量避免恶劣天气，天气炎热应保证水的摄入，寒冷天气要注意保暖。随身携带糖果，当出现饥饿感、心慌、出冷汗、头晕及四肢无力或颤抖等低血糖症状时及时食用。身体状况不良时应暂停运动。,（2）休息与运动指导,由于运动可加重心脑负担，使血浆容量减少，血管收缩，有诱发心绞痛、心肌梗死和心律失常的危险，还可使肾血流减少使糖尿病肾病加重；运动时血压上升，增加玻璃体和视网膜出血的可能性。因此，在运动中若出现胸闷、胸痛、视力模糊等应立即停止并及时处理。运动时随身携带糖尿病卡，卡上写有本人的姓名、年龄、家庭住址、电话号码和病情以备急需。运动后应做好运动日记，以便观察疗效和不良反应。,（3）饮食护理1配合计算饮食量。2主、副食数量基本固定。3严格控制总入量，限制各种甜食。4选择食物。5用降糖药时，严格按时就餐。6根据血糖、体重及时调整饮食,(4)用药指导,1）严密观察口服降血糖药物的不良反应：2）胰岛素治疗的指导：教会病人自己注射胰岛素，注射胰岛素时应严格无菌操作，防止发生感染。教会病人观察胰岛素的不良反应及简易处理方法A.低血糖反应：是最主要的不良反应，与剂量过大或（和）饮食失调有关。表现有头昏、心悸、多汗、饥饿甚至昏迷；一旦发生应及时检测血糖，根据病情进食糖果、含糖饮料或静注50葡萄糖液2030ml。B.胰岛素过敏：表现为注射部位瘙痒，继而出现荨麻疹样皮疹。全身性等麻疹少见，可伴恶心、呕吐、腹泻等胃肠症状。C.注射部位皮下脂肪萎缩或增生：指导病人更换注射部位，避免发生。,2.病情观察,1）糖尿病控制情况：定期监测尿糖、血糖、血压、血脂、糖化血红蛋白、尿和体重变化、以及动脉血气分析和电解质变化，注意有无水、电解质及酸碱平衡紊乱，准确记录24h液体出入量。2）并发症的观察：注意有无急性和慢性并发症的出现，及时报告医生。,3对症护理,（1）感染的预防和护理1）皮肤护理：糖尿病病人因皮肤抵抗力低，易发生感染，若发生外伤，伤口常不易愈合。因此护士应加强病人的皮肤护理：鼓励病人勤洗澡，勤换衣服，保持皮肤清洁，以防皮肤感染；指导病人选择质地柔软、宽松的内衣，避免穿有松紧带的衣服和使用各种约束带；如有皮肤感染时，应做伤口细菌培养以选用敏感的抗生素，伤口局部不可任意用药，尤其是刺激性药物；护理操作时应严格无菌技术。,3对症护理,2）呼吸道、口鼻腔的护理：预防上呼吸道感染，避免与肺炎、感冒、肺结核等呼吸道感染者接触。指导病人保持口腔清洁卫生，做到睡前、早起要刷牙，重症病人应每日给予特殊口腔护理。3）泌尿道的护理：糖尿病病人因尿糖的刺激，会阴部皮肤常有瘙痒，尤其是女病人。每次小便后，要用温水清洗外阴部，洗后擦干，防止和减少痛痒和湿疹发生。因自主神经功能紊乱造成的尿潴留，可采用膀膀区热敷、按摩和人工诱导排尿等方法排尿，尽量避免导尿以减少感染机会。若需导尿时，应严格执行无菌技术。,（2）足部护理,1）足部观察与检查：每天检查双足一次，观察足部皮肤颜色、温度改变，注意检查趾甲、趾间、足底部皮肤有无胼胝、鸡眼、甲沟炎、甲癣、脚癣、红肿、青紫、水泡、溃疡、坏死等，评估足部有无感觉减退、麻木、刺痛、足背动脉搏动减弱及皮肤干燥及皮温低等。2）促进肢体的血液循环：冬天注意足部的保暖，避免长期暴露于寒冷或潮湿环境，尽量不用热水袋保暖，以避免烫伤皮肤而引起感染。经常按摩足部，按摩方向由足端往上，避免直接按摩静脉曲张患处。每天进行适度的运动，如散步、起坐等锻炼，以促进血液循环，避免同姿势站立过久。坐位时，不要盘腿坐或两腿交叉坐。积极戒烟。,（2）足部护理,3）选择合适的鞋袜，避免足部受伤：病人应选择轻巧柔软、前头宽大的鞋子。若买鞋应在下午购买，站着试鞋，两只脚都试，以保证新鞋宽松合脚。新鞋不可一次穿得太久，第一次只穿半小时，以后逐渐增加穿着时间。袜子以弹性好、透气及散热性好的羊毛、棉毛质地为佳。4）保持足部清洁，避免感染：勤换鞋袜，每天用中性肥皂和温水清洁足部，水温与体温相近即可，趾间要洗干净，洗净后应以清洁、柔软的毛巾轻轻擦干，若足部皮肤干燥，可用羊毛脂涂擦，但不可常用，以免皮肤过度浸软。修剪指甲避免太短，应与脚趾平齐。局部如有红、肿、热、痛，应立即治疗。5）预防外伤：指导病人不要赤脚走路，以防刺伤；外出时不可穿拖鞋，以免踢伤；冬天