《心衰李利平》PPT课件

(Cardiacinsufficiency),心功能不全,病理生理教研室李利平,一概述,心脏的收缩和(或)舒张功能(泵功能)发生障碍,心功能不全的概念,心力衰竭与心功能不全,心功能不全包括心脏泵血功能下降但处于完全代偿直至失代偿的整个过程。,心力衰竭患者出现明显的症状和体征，属于心功能不全的晚期失代偿阶段。,(Cardiacinsufficiency&heartfailure),二、心力衰竭的病因和诱因,一、病因,(Causes),(一)原发性心肌舒缩功能障碍(心肌衰竭）,(二)心脏负荷过度,压力负荷心室收缩时承受的负荷，又称为后负荷,容量负荷心室舒张时承受的负荷，又称为前负荷,过多输液,二、诱因,感染水、电解质及酸碱平衡紊乱心律失常妊娠和分娩,全身感染诱发心衰的机制,感染发热，代谢率加重心脏前负荷加重细菌毒素直接损伤心肌，抑制心肌收缩HR心肌耗氧舒张期缩短，心肌供血供氧不足，导致心肌相对缺血缺氧上呼吸道感染、肺部感染使肺血管阻力增加，加重右心负担,酸碱失衡及水电解质紊乱诱发心衰的机制,酸中毒：H抑制Ca2内流、肌浆网对Ca2的释放以及竞争性抑制Ca2与肌钙蛋白的结合H抑制肌球蛋白ATP酶活性毛细血管前括约肌松弛，而小静脉张力不变，微循环灌多流少，回心血量减少，CO下降引起高血钾，导致各种心律失常钾代谢障碍(3)输液过多或过快,心律失常1.快速型心律失常多见心率加快可使心肌耗氧量增加、舒张期缩短、心室充盈不足、房室收缩不协调2.缓慢型心律失常（重度房室传导阻滞）,妊娠和分娩诱发心衰的机制,妊娠后血容量增加，至临产前达最高峰（20%），加上稀释性贫血，增加了心脏的前负荷临产时由于宫缩、精神紧张、腹压增大等因素可促使静脉回流和外周阻力增高，从而增加了心脏前后负荷和心肌耗氧量心率加快使心肌耗氧量增加，冠脉流量不足供氧减少，使心肌缺氧,过度劳累、情绪波动、气温变化、手术外伤,三、心力衰竭的分类,按病变累及的部位,左心衰竭(left-sidedheartfailure)右心衰竭(right-sidedheartfailure)全心衰竭(wholeheartfailure),按心肌舒缩功能,收缩心力衰竭(systolicheartfailure)冠心病、心肌病，临床标志：左室射血分数减少舒张性心力衰竭(diastolicheartfailure)肥厚性心肌病、高血压伴左室肥厚、缩窄性心包炎，,按心输出量,低输出量性心力衰竭(low-outputheartfailure)高输出量性心力衰竭(high-outputheartfailure),低输出量型心衰,高输出量型心衰前,高输出量型心衰,正常心输出量,正常人,按病情的严重程度,分为:,轻度心力衰竭(mildheartfailure)中度心力衰竭(moderateheartfailure)重度心力衰竭(severeheartfailure),按心力衰竭的发生速度,分为:,急性心力衰竭慢性心力衰竭心力衰竭呈慢性经过时，由于钠水潴留和血容量增加，发生静脉淤血、组织水肿及心腔扩大。称充血性心力衰竭（congestiveheartfailure，CHF),四、心功能不全的代偿机制,一、神经体液机制的激活,1.交感神经系统兴奋，儿茶酚胺分泌增多早期：心率加快、心肌收缩力增强，心输出量增加腹腔内脏血管收缩，外周阻力增加，维持血压晚期：心脏后负荷加重，内脏器官供血不足2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活钠水潴留、心肌重塑,(一)心率加快,机制,BP压力感受器传入冲动减少，经窦神经传到中枢的抑制性冲动减少，引起心率加快心泵功能心室残余血量心房淤血，刺激容量感受器，经迷走神经传入纤维至中枢，使迷走神经抑制，交感神经兴奋，HR缺氧刺激外周化学感受器反射性引起心率加快,二、心脏本身的代偿,利,在一定范围内，心输出量,弊,心率过快(180次/分)心输出量反而减少:增加心肌耗氧量供氧减少心脏舒张期过短冠脉血流过少；心室充盈不足,(二)心脏扩张,Frank-Starling定律,紧张源性扩张心室容量加大并伴有收缩力增强的心脏扩张,肌源性扩张心肌拉长不伴有收缩力增强的心脏扩张,（三）心肌收缩性增强,心肌收缩性增强是指不依赖于心脏前、后负荷变化的心肌本身的收缩特性，以等容收缩期单位时间内左心室内压上升的最大速率(+dp/dtmax)来表示。受神经体液因素、电解质（Ca2+、K+）、某些药物（强心甙、咖啡因）调节,（四）心肌重塑（心肌肥大）,心肌肥大的种类,离心性肥大(eccentrichypertrophy)在长期容量负荷作用下，心肌肌节呈串联性增生。心肌细胞长度心腔扩大（二尖瓣、主动脉瓣关闭不全）,向心性肥大(concentrichypertrophy)在长期压力负荷作用下，心肌肌节呈并联性增生。心肌细胞增粗，室壁厚度，心腔无明显扩大（高血压、主动脉瓣狭窄）,向心性肥大,离心性肥大,意义：积极作用心肌收缩力降低室壁张力，氧耗最经济、持久有效代偿方式！不利影响心肌过度肥大，可因心肌的不平衡生长而发生心力衰竭机制：单位重量心肌交感N分布密度线粒体数目相对，以及线粒体氧化磷酸化水平，能量生成不足肥大心肌毛细血管数量增加不足，心肌微循环灌流不良,相对缺血缺氧肌球蛋白ATP酶活性，能量利用障碍肥大心肌肌浆网Ca2处理功能障碍，Ca2内流，肌浆网释放Ca2,非心肌细胞和细胞外基质的变化,细胞外基质是存在于细胞间隙、肌束之间及血管周围的结构糖蛋白、蛋白多糖及唐胺聚糖的总称，其中最主要的是和型胶原纤维。胶原纤维的量和成分是决定心肌伸展性能及僵硬度的重要因素。促使心肌肥大的因素（血管及张素、去甲肾、醛固酮）会促进非心肌细胞的活化、增值、分泌，使胶原网络结构的化学组成和空间结构变化，心肌间质增生重塑降低室壁的顺应性。冠状动脉周围纤维增生减少心肌供血。,二、心外代偿（神经体液调节机制激活）,（一）血容量增加,BP肾灌注机制：GFR交感肾上腺髓质兴奋肾素血管紧张素醛固酮系统激活肾缺血，PGE2合成酶活性肾内血流重分布钠水重吸收滤过分数（FF）醛固酮ADHANP,意义：,积极作用心室充盈CO维持动脉血压不利影响心性水肿，心脏前负荷耗氧,(二)血流重分布,(三)红细胞增多,(四)组织细胞利用氧的能力增强细胞线粒体数量增多肌红蛋白含量增多,五、心力衰竭的发病机制,心肌正常结构,心肌,调节蛋白,向肌球蛋白,肌钙蛋白,肌动蛋白,有ATP酶活性,尾部,颈部,（肌球蛋白）,细肌丝,头部,粗肌丝,肌节,心肌纤维,心肌细胞,收缩蛋白（有结合点）,肌丝滑行过程,一、心肌收缩力降低,(一)心肌收缩蛋白的破坏,心肌细胞死亡导致收缩相关蛋白被分解破坏，心肌收缩力下降。,心肌细胞坏死心肌细胞凋亡,原发损害：梗死、心肌炎、中毒、心肌病继发损害：负荷、肥厚、舒张期短缺血胶原物质交换高浓度NE、AT直接毒性作用2、凋亡相关因素：氧化应激儿茶酚胺自氧化、促炎性因子引起呼吸爆发、黄嘌呤氧化酶激活、磷脂酶A2活化,1、坏死,细胞因子生成过多TNF-、IL-1、IL-6等钙稳态失衡线粒体功能异常,(二)心肌能量代谢紊乱,心肌能量生成障碍心肌储能减少能量利用障碍,1.心肌能量生成障碍(impairedenergyproduction),最常见的原因:心肌缺血缺氧、VB1缺乏,ATP缺乏引起的后果:收缩性减弱Ca2+转运和分布异常线粒体功能异常,2.心肌储能减少(reducedenergyreserve),磷酸肌酸(CP),心肌肥大时，磷酸肌酸激酶活性，储能的CP,3.心肌能量利用障碍(impairedenergyutilization),肌球蛋白ATP酶同工酶有三种:V1():活性最高V2():活性次之V3():活性最低,过度肥大的心肌其肌球蛋白头部ATP酶活性下降，原因是V1型转变为V3型,(Impairedexcitation-contractioncoupling),(三)心肌兴奋收缩耦联障碍,肌浆网Ca2+摄取能力心肌缺血缺氧/心肌过度肥大，ATP供应不足，肌浆网Ca2+泵活性减弱。,肌浆网Ca2+释放量肌浆网储存Ca2+，心肌兴奋时释放的Ca2+。若伴有酸中毒使Ca2+与钙储存蛋白结合牢固，不易解离使肌浆网释放的Ca2+更趋,肌浆网Ca2+储存量心肌过度肥大或心力衰竭时线粒体摄取Ca2+增多，不利于肌浆网的钙储存。,1.肌浆网处理Ca2+功能障碍,2.胞外Ca2+内流障碍,交感神经兴奋,高钾血症时K+可阻止Ca2+的内流,1-肾上腺受体下调,心肌过度肥大时心肌内去甲肾上腺素减少，,酸中毒降低受体对去甲肾上腺素的敏感性,3.肌钙蛋白与Ca2+结合障碍酸中毒时，H+与肌钙蛋白的亲和力比Ca2+大,占据了肌钙蛋白上的Ca2+结合部位。,二、心肌舒张性能异常,细胞内钙离子复位延缓,心室硬度、顺应性原因:心肌肥大,炎细胞浸润,纤维化,肌球-肌动蛋白复合体解离障碍,心室舒张势能减少,意义：顺应性心室充盈受限，CO,三、心脏各部舒缩活动不协调,六、心脏泵血功能障碍对机体的主要影响,一、动脉系统缺血,（一）心脏泵血功能降低,1.心排血量减少及心脏指数降低2.射血分数降低3.心室充盈受损肺毛细血管楔压（反映左房压和左室舒张末压）中心静脉压（反映右房压和右室舒张末压）4.心率增快（心悸）,疲乏无力皮肤苍白、出冷汗尿少头晕、失眠、记忆力减退心源性休克,（二）器官血流重分布临床表现,二、静脉系统淤血,右心衰体循环淤血左心衰肺循环淤血,(一)体循环淤血,当CVP16cmH2O时，即出现体循环淤血征，见于右心衰竭及全心衰竭。,主要表现颈静脉充盈或怒张肝肿大、压痛及肝功能损害（心源性肝硬化）胃肠道淤血所致的食欲不振等消化道症状心性水肿,(二)肺循环淤血,肺循环淤血征，见于左心衰竭。,呼吸困难的机制:,肺淤血、肺水肿肺顺应性气道阻力肺间质压力增高刺激肺毛细血管旁感受器，引起反射性浅快呼吸,肺淤血的主要表现:呼吸困难,呼吸困难的表现形式:,劳力性呼吸困难(dyspneaonexertion)端坐呼吸(orthopnea)夜间阵发性呼吸困难(paroxysmalnocturnaldyspnea),劳力性呼吸困难的发生机制:,回心血量增多，加重肺淤血肺顺应性下降，通气做功增强心率加快，舒张期缩短左室充盈肺淤血机体活动时需氧量增加心力储备，活动时缺氧加剧、CO2储留刺激呼吸中枢，呼吸加深加快,端坐呼吸的发生机制:,端坐时部分血液转移到躯体下半部，肺淤血减轻端坐时胸腔容积增大,肺活量增加端坐位可减少水肿液的吸收，肺淤血减轻,夜间阵发性呼吸困难的发生机制:,入睡后迷走神经兴奋，使支气管收缩，气道阻力增大入睡后平卧后下肢静脉血回流增多，肺淤血、水肿加重入睡后平卧后隔肌上升，胸腔缩小，胸内压增大，肺活量减小入睡后中枢对传入刺激的敏感性降低,第七节心力衰竭防治的病理生理基础,心力衰竭的防治原则,一、防治基本病因，消除诱因二、改善心脏的舒缩功能,1.改善心脏的收缩性：选用正性肌力药物（地高辛）