《急性冠脉综合征》PPT课件

急性冠脉综合征,急性冠脉综合征（ACS）的概念,在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定，继而斑块破裂、出血、血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性堵塞，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。,稳定斑块,易损斑块,急性冠脉综合征（ACS）分类,AcuteCoronarySyndrome(ACS),ACS的诊断流程,ACS的类型,不同诊治指南,ST段抬高型心肌梗死诊治进展,-2013年AHAST段抬高心肌梗死指南,STEMIDefinition-2013,STEMI定义：与心肌缺血症状相关的持续性心电图ST段抬高和心肌坏死生物标志物后续释放为特征的临床综合征。,STEMIisaclinicalsyndromedefinedbycharacteristicsymptomsofmyocardialischemiainassociationwithpersistentelectrocardiographic(ECG)STelevationandsubsequentreleaseofbiomarkersofmyocardialnecrosis.,STEMI的诊断标准,必须至少具备1+1/4两条：1、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变2、缺血性胸痛的临床病史3、心电图的动态演变：ST改变或LBBB4、新的Q波5、影像学证据：心肌活力丧失或区域性室壁运动异常,心肌肌钙蛋白是首选的MI诊断的生物标志物。,ST段抬高心肌梗死指南,2010中华医学会急性心肌梗死诊断和治疗指南ESC2012年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南2012年底，ACCF和AHA联合美国急诊医师学会（ACEP）发布2013版美国ST段抬高心肌梗死指南,美国心脏病学会基金会（AmericanCollegeofCardiologyFoundation，ACCF）美国心脏协会（AmericanHeartAssociation，AHA）,2013指南的特点,2013指南重点强调了：再灌注治疗的进展地区性系统护理的组织转运策略以证据为基础的抗血栓和药物治疗优化以患者为中心开展护理的二级预防策略就设计而言，指南涉及到的范围比2004年指南小为PCI医师提供一种更具有针对性的工具。,Particularemphasisisplacedonadvancesinreperfusiontherapy,organizationofregionalsystemsofcare,transferalgorithms,evidence-basedantithromboticandmedicaltherapies,andsecondarypreventionstrategiestooptimizepatient-centeredcare.,新指南重点放在3个方面,JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.,再灌注治疗决策以时间为基础,STEMI欲行再灌注治疗患者,初诊于可行PCI医院,初诊于不能行PCI医院*,*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO:door-indoor-outFMC:firstmedicalcontact,DIDO时间30分钟,至导管室行直接PCIFMC-器械时间90分钟（推荐I,证据级别A）,至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且120分钟（推荐I,证据级别B）,若FMC-器械时间120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I,证据级别B）,再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa,证据级别B),3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa,证据级别B),冠脉造影诊断,药物治疗,PCI,CABG,JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.,强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管,总缺血时间,出现症状,急救系统,医院,患者相关延迟,快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间120分钟时，若无禁忌证，应在不能实施PCI的医院里，实施纤溶酶治疗。证据：B8.当溶栓治疗作为初始的再灌注策略，应该在到达医院30分钟内实施。证据：BCLASSa对于STEMI患者，发病时间在12至24小时内，有持续缺血的临床和/或心电图证据，再灌注治疗是合理的。直接PCI是首选策略。证据：B,适当及时的某种形式的再灌注治疗可能比治疗方法选择更重要。,三、STEMI和院外心脏骤停患者的评估和管理,1.由于STEMI和院外心室颤动（VF）或无脉性室性心动过速（VT）引起的心脏骤停患者，包括接受直接PCI患者，导致昏迷的，应尽快启动治疗性降低体温。2.院外心脏骤停的患者，心电图显示STEMI的，立即血管造影和PCI治疗。,四、PCI能力医院再灌注治疗,CLASSI1.STEMI患者应在缺血症状12小时内行直接PCI。证据：A2.有溶栓治疗禁忌证的STEMI患者，应在缺血症状12小时内行直接PCI，不论FMC的时间延迟。证据：B3.STEMI伴有心源性休克或急性严重心衰患者行直接PCI，不论MI发病的时间延迟。证据：B,CLASSIIa1.STEMI患者，如果发作12至24小时内有临床和/或心电图持续缺血的证据，直接PCI是合理的。证据：BCLASSIII:HARM1.血流动力学稳定的STEMI患者，不应该对非梗死动脉行直接PCI治疗。证据：B,血栓抽吸,CLASSa1.患者接受急诊PCI血栓抽吸术是合理的。证据：B,RCA远端闭塞介入治疗后,直接PCI支架应用,CLASSI1.在直接PCI治疗时置入支架（裸支架或药物洗脱支架）对STEMI患者有效。证据：A2.对于出血风险较高、无法进行1年双重抗血小板治疗（DAPT）或预计1年后进行侵入性或手术治疗的患者，适宜置入裸支架。证据：CCLASSIII:1.对无法进行延长DAPT治疗或不耐受的STEMI患者而言，应避免在直接PCI时置入药物洗脱支架，否则会增加过早停用一种或两种药物时支架内血栓形成风险。证据：B,直接PCI抗栓治疗,CLASSI1.直接PCI前应给予阿司匹林162至325毫克。证据：B2.PCI术后应继续阿司匹林，时间不限。证据：A,直接PCI抗栓治疗,3.应在直接PCI过程中或术后尽早给与STEMI患者负荷剂量的P2Y12受体抑制剂。4.直接PCI置入支架（BMS或DES）的STEMI患者，应给予1年的P2Y12抑制剂维持剂量治疗。,直接PCI抗栓治疗,CLASSa1.直接PCI治疗后，患者适宜每日服用81mg阿司匹林而非较高的维持剂量。证据：B2.在服用普通肝素（UFH）的STEMI患者进行直接PCI治疗（无论是否植入支架或氯吡格雷预治疗）时，适宜开始静脉糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂治疗，如阿昔单抗（证据等级A）、高剂量替罗非班丸剂（证据等级B）或双片剂埃替非巴肽。证据：B,直接PCI抗栓治疗,CLASSb1.STEMI患者直接PCI治疗前，在预导管插入实验室环境（如救护车、急诊室）中为患者静脉注射GPIIb/IIIa受体拮抗剂可能较为合理。2.在STEMI患者进行直接PCI治疗的过程中，在冠状动脉内注入阿昔单抗可能较为合理。证据：B3.在患者植入药物洗脱支架过程中，可以考虑连续使用超过一年的P2Y12抑制剂。证据：CCLASS有中风或短暂性脑缺血发作病史的患者不可使用普拉格雷。证据：B,直接PCI抗栓治疗,CLASSI对于进行直接PCI的STEMI患者，推荐如下抗凝方案：1.注射普通肝素同时服用片剂以维持治疗活化凝血时间水平，并考虑患者是否服用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。证据：C2.有无普通肝素治疗史情况下，服用比伐卢定。证据：BCLASSa对于具有高出血风险的进行直接PCI治疗的STEMI患者，比伐卢定单抗治疗优于普通肝素与GPIIb/IIIa受体拮抗剂联合治疗。证据：BCLASS:磺达肝癸钠具有引起导管血栓的风险，不宜作为单一抗凝药物用于辅助PCI治疗。证据：B,五、非PCI能力的医院再灌注治疗,CLASSI1.在无禁忌证时，当预期直接PCI不能在FMC120分钟内实施时，应在缺血症状发作12小时内进行溶栓治疗。证据：ACLASSa存在PCI禁忌症和PCI不起作用的时候，如果在发病12至24小时内有临床和/或心电图上的缺血证据出现，大面积的心肌处于梗塞危险或血流动力学不稳定，那么对STEMI患者进行溶栓治疗是合理的。证据：CCLASSST段压低患者不能进行溶栓治疗，除非怀疑后壁心肌梗死或出现与aVR导联ST段抬高相关的梗塞。证据：B,溶栓药物,替奈普酶:3050mg溶于10ml生理盐水静脉推注。体重0.24s、二度或三度心脏阻滞、活动性哮喘或气道反应性疾病（证据级别：B）3.除非有左心功能不全的证据或其他禁忌证，对持续或反复发作缺血及-阻滞剂有禁忌证的UA/NSTEMI病人，初始治疗应给非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米或地尔硫卓）（证据级别：B）4.如不存在低血压（收缩压100mmHg或较基线下降30mmHg以上）或其他已知禁忌证，伴有肺淤血或LEVF0.4的UA/NSTEMI病人24小时内口服ACEI（证据级别：A）IIa类推荐1.应用硝酸甘油仍然不能控制的缺血性胸部不适，在无禁忌证情况下静脉给予吗啡（证据级别：B）,抗血小板药物分类及作用机理,GPIIb/IIIa,GPIIb/IIIa,血小板,5-羟色胺,肾上腺素,PAF,凝血酶,ADP,TXA2,胶原,纤维蛋白原,GPIIb/IIIa拮抗剂,抵克力得氯吡格雷,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列环素,潘生丁,西洛他唑,摄取,血小板活化途径与抗血小板药物,1种,3种,可能为ACS,稳定型心绞痛,阿司匹林75-150mg,1种,诊断为ACS,诊断为ACS高危病人或行介入治疗的病人,阿司匹林100-300mg+低分子肝素或肝素或磺达肝葵钠+P2Y12拮抗剂,阿司匹林100-300mg+低分子肝素或肝素或磺达肝葵钠+P2Y12拮抗剂+IIb/IIIa-替罗非班,4种联合,指南:抗血栓治疗的一级推荐,阿司匹林100-300mg,（二）抗血小板治疗,（二）抗血小板治疗,（二）抗血小板治疗,（二）抗血小板治疗,症状出现，ACS诊断,危险分层（TIMI、GRACE评分）,有创性治疗,有创性治疗,低危,保守治疗,高危,有创性血运重建治疗(PCI/CABG),六、血运重建基于危险评估,分层治疗,六、血运重建基于危险评估,分层治疗,冠脉造影,是,左主干病变,糖尿病或左心功能不全,单支或双支,是,否,出院,否,3支病变或2支合并LAD近端,冠心病,CABG,药物,PCI或CABG,否,PCI或CABG,ACCF/AHA2011早期治疗策略的选择,六、血运重建,六、血运重建,I类推荐1.糖尿病患者合并UA/NSTEMI的医学评估，负荷试验或冠脉造影或血运重建的选择，同非糖尿病患者相同（证据级别A）IIa类推荐1.在糖尿病患者中，若合并多支病变，选择内乳动脉的CABG优于PCI治疗（证据级别B）2.单支病变或反复有缺血症状的糖尿病患者，建议行PCI治疗（证据级别B）3.住院期间，建议使用胰岛素为基础的降糖方案，控制血糖75岁、或体重60kg的UA/NST