前哨淋巴结活检的应用ppt课件.ppt

前哨淋巴结活检的临床应用,乳腺肿瘤一科孙轩,前哨淋巴结活检回顾和进展,腋窝逆向淋巴制图,背景,美国癌症协会统计，乳腺癌已成为全球女性患者中死亡率最高的癌症乳腺癌为全身性疾病已成为大家的共识局部过度淋巴清扫不能让所有患者受益Pendas通过24740例乳腺癌患者，证实腋窝淋巴结的转移率不足50%；T1a和T1b者转移率分别为3%和7%术后生活质量受到广泛关注，ALND术后的上肢水肿越来越受到重视,前哨淋巴结活检的回顾,1963年Busch首先提出前哨淋巴结（SLN）的概念：即首先接受原发肿瘤淋巴回流和淋巴转移的第一个或第一组淋巴结1992年SLNB应用于黑色素瘤的治疗1994年染色法SLNB应用于乳腺癌的治疗1996年联合法SLNB应用于乳腺癌的治疗2009年SLNB成为满足适应征患者的首选治疗,前哨淋巴结活检的进展,国际开展了多中心大样本前瞻性随机临床试验，都在对SLNB的有效性、安全性、规范化等多方面进行验证。(NSABP)B-32试验(美)：成功率97.2%，假阴性率9.8%ALMANAC试验(英)：成功率96.1%，假阴性率6.7%EORTC10981试验(英)ACOSOGZ0010和ACOSOGZ0011试验(美)Milan、IBCSG23-01、KISSK、AMAROS试验（欧）RACSSNAC试验（澳、新西兰）,overallsurvivalndingsfromtheNSABPB-32randomisedphase3trial,1、NSABPB-32randomisedphase3trial1999，5,1-2004,2,295611名女性乳腺癌患者入组,1、NSABPB-32randomisedphase3trial随访至2009年12月31日,1、NSABPB-32randomisedphase3trial结果：SLNB(-)组与SLNB（+）继行ALND组随访5年、8年的OS、DFS无统计学差异。对于临床检查和SLN阴性的患者，不继行ALND是安全、合理的。,Krag,D.N.etal.Sentinel-lymph-noderesectioncomparedwithconventionalaxillary-lymph-nodedissectioninclinicallynode-negativepatientswithbreastcancer:overallsurvivalfindingsfromtheNSABPB-32randomisedphase3trial.LancetOncol2010,2、ACOSOGZ00111999年5月2004年12月1900名女性乳腺癌患者入组,2、ACOSOGZ0011局部区域复发,Giuliano,A.E.,etal.,Locoregionalrecurrenceaftersentinellymphnodedissectionwithorwithoutaxillarydissectioninpatientswithsentinellymphnodemetastases:theAmericanCollegeofSurgeonsOncologyGroupZ0011randomizedtrial.AnnSurg,2010.252(3):p.426-32;discussion432-3.,2、ACOSOGZ0011长期随访,结论：对于SLNB（+）的早期乳腺癌患者，合理接受保乳和系统的辅助治疗，而不继行ALND,局部复发率不增高5年OS、DFS不降低,3、SOUNDtrial(SentinelnodevsObservationafteraxillaryUltra-SounD),3、SOUNDtrial,入组标准：肿瘤2cm,临床检查腋窝淋巴结阴性任何年龄同意接受保乳手术和放疗同意接受长期随访,剔除标准：出现远处转移双侧乳腺癌多灶性乳腺癌先前接受过系统治疗孕妇和哺乳期术前检查腋窝淋巴结阳性其他不适宜疾病,3、SOUNDtrial,目前，已有1560名乳腺癌患者入组评价指标：局部复发、OS、DFS、生活质量研究预期：,ALNDSLNBUltra-Sound,SLNB在我科的开展,2009年7月-2011年4月188例女性乳腺癌患者美兰组99例纳米炭组89例注射方法瘤周注射、乳晕周注射全部患者行SLNB及ALND，全部标本行HE染色常规病理检查。,SLNB在我科的开展结果-2组对比,SLNB在我科的开展结果-组1影响因素,SLNB在我科的开展结果组2影响因素,纳米炭组和美兰组的检出率、假阴性率、灵敏度、准确率和特异性与文献报道一致，能准确预测乳腺癌患者的腋窝淋巴结状态。纳米炭组的检出率、准确率优于美兰组（P0.05），纳米炭组的假阴性率，灵敏度和特异性与美兰组对比差异无统计学意义。纳米炭组和美兰组的检出率及假阴性率与患者临床分期、绝经情况、原发肿瘤部位和注射方式均无关。,SLNB在我科的开展结论,SLNB在我科的开展,纳米炭示踪的淋巴管和淋巴结美兰示踪的淋巴结,SLNB在国内已广泛开展,存在问题：SLN检出率较低，假阴性率较高,SLNB的影响因素示踪剂的选择注射部位的选择SLN的摘取数量原发肿瘤大小患者BMI较高SLN微转移,前哨淋巴结活检的回顾,SLNB示踪剂的选择,常用示踪剂：蓝色染料法：美兰、专利蓝、异硫蓝胶体核素法：99mTc硫胶体、1.0mCi非滤过99mTc硫胶体、510MBq99mTc人血清白蛋白染料核素联合法：,SLNB示踪剂的选择,超顺磁氧化铁（SPIO）及磁力计的应用Mikio等应用SPIO和染料进行SLNB,超顺磁氧化铁（SPIO）及磁力计的应用,SLNB注射位置的选择,SLNB注射位置的选择,Previoussurgery,SLN最佳切除数目尚存在争议一些研究认为，切除24个SLN就能独立地确定腋窝状态，增加淋巴结切除数目没有意义多中心实验研究认为SLN切除数目没有上限，切除的SLN越少，假阴性率就越高，推荐摘取3枚,SLN的摘取数量,原发肿瘤大小,有人提出：肿瘤直径增大，则肿瘤细胞形成癌栓堵塞淋巴管的可能性越大，假阴性率越高,过多的脂肪细胞压迫阻塞淋巴管，影响淋巴回流,患者BMI较高,SLN微转移,肿瘤灶直径2mm时称作微转移(MMS)；最大径2cm上肢周长=60min）或过短（15min）研究表明：上肢淋巴回流较同侧乳腺淋巴回流缓慢术前化疗史患侧腋窝及上肢手术史BMI数值高患者（肥胖）高血压病患者,Arm淋巴结的术中检测和保留,术中判定arm淋巴结是否受累的常用方法为冰冻切检和细针穿刺活检（fineneedleaspirationcytology，FNAC）Han等应用冰冻切检和细针穿刺活检判定arm淋巴结，结果显示两种方法诊断完全吻合Ikeda等对处于ALND区域的ARM淋巴结行术中细针穿刺活检，结果证实术中穿刺细胞学诊断与术后组织病理学诊断相符最近一些研究指出：FNAC的漏检率可达24%，主要源于淋巴结微转移和孤立肿瘤细胞,保留arm淋巴结的安全性2008Nosetal研究表明，腋窝淋巴结阳性的患者中，ARM淋巴结阳性率为14%（3/23）2010Noguchietal43%（3/8）2010Bedrosianetal18%（2/11）2012Katsumietal临床检查腋淋巴结阳性arm（+）24%临床检查腋淋巴结阴性arm（+）3%2012Ikedaetal11.1%（3/27）,Arm淋巴结受累原因,Nosetal研究指出SLN与ARM淋巴结重合率为2.8%-27.5%，若这些淋巴结发生癌转移，则殃及ARM淋巴结ARM淋巴结和/或淋巴管在SLN区域出现的几率为38%-75%，对于这类患者，即使低位腋窝淋巴转移，也会出现ARM淋巴结阳性。Arm淋巴结常与SLN存在交通支，可成为转移通道ALND术中取出的淋巴结缠绕在一起，不能排除淋巴结破裂出现结外转移情况。,检出但不能保留arm淋巴结的患者-淋巴静脉吻合术,Casabona等对8名arm淋巴结切除患者实施淋巴静脉吻合术（LymphaticVenousProcedure），随访9个月无上肢水肿发生。,保留arm淋巴结的效果,Bonetietal保留arm淋巴结患者，ALND术后6个月无水肿发生Casabonaetal保留arm淋巴结患者，ALND术后9个月无水肿发生JungWooHanetal保留arm淋巴结患者，ALND术后11个月无水肿发生,ARM的不良反应,研究表明，使用蓝色染料行ARM后10%的患者皮肤蓝染完全消失30%的患者皮肤蓝染近乎消失45%的患者皮肤蓝染轻度变淡15%的患者皮肤蓝染长期存在,ARM的不良反应-皮肤染色最常见,ARM在我国应用面临的问题,首先，蓝色染料示踪可能成为大部分基层医院的首选，但是检出率偏低