结核病进展研究

结核病的诊治进展,温州医学院附属育英儿童医院呼吸科 教授,自1882年Robert Koch发现结核杆菌（mycobacterium tuberculosis MTB）以来，结核病仍然是仅次于爱滋病的第二大致死性感染性疾病。据世界卫生组织2000年度公布资料，该年度全世界因结核病致死人数达220万，占世界总死亡人数的4%。全世界有20亿人感染过结核分枝杆菌，每年约有800万新结核病患者产生。儿童感染率为9.6%，每年3月24日为世界结核病日,一、结核病的病因：,病原体：结核分支杆菌，用苯胺类染色后不易为酸性脱色剂脱色，故又称抗酸杆菌，生长十分缓慢，分裂繁殖周期为1422小时。导致结核感染发病过程缓慢，给诊治带来了困难。,结核杆菌的分型：分人型、牛型、鸟型和鼠型，对人有致病性菌主要为人型，其次为牛型，结核分支杆菌L型。,结核杆菌的抵抗力：抵抗力较强，阳光直接照射下2h死亡，紫外线照射1020分钟，6530分钟，7010分钟，805分钟，煮沸1分钟都可杀死，消毒痰用5%碳酸或20%漂白粉24小时。,非结核分支杆菌（nontuberculous mycobacteria, NTM）为机会致病菌，毒力较MTB为弱，NTM的疏水性特征形成的生物膜使其可持续生存于供水系统中。,其生物学和生理学特性与MTD明显不同，人是重要的传播途径，肺或胃肠道是主要感染部位，发达国家多见，儿童以淋巴结炎多见，对PPD-S呈低敏，而对PPD-A、PPD-B、PPD-F、PPD-G、PPD-Y呈高反应，对抗结核药耐药率高。,二、传染途径,1、 呼吸道传染2、 消化道传染3、 其他,三、发病与免疫,Koch现象：即给健康豚鼠注射结核杆菌，可产生病变及死于结核，若给已感染豚鼠再注射结核杆菌，病原菌侵入处强烈炎症反应和坏死，愈合。,结核杆菌体表面覆盖一层由长链脂肪酸、糖脂和其他成分组成的腊质样细胞壁，这种含有多种特殊脂类物质的胞壁，赋予结核分枝杆菌在宿主吞噬细胞内生存的能力，也为特异性T淋巴细胞提供了独特的糖脂抗原。,结核杆菌以巨噬细胞为宿主细胞，结核杆菌通过与巨噬细胞膜上胆固醇结合而锚定于细胞表面，在巨噬细胞表面存在许多种抗原受体，结核分枝杆菌能与这些受体结合，通过受体介导的内吞进入巨噬细胞内。,结核分枝杆菌由何种受体介导的内吞，决定了结核分枝杆菌在巨噬细胞内的命运，由免疫球蛋白受体FcRs和Toll样受体介导的内吞触发宿主防御反应机制，而由补体受体介导则促进结核分枝杆菌在吞噬体的存活。,结核分枝杆菌基因组在其编码蛋白中，有两簇富含甘氨酸丙氨酸的酸性蛋白，能破坏抗原加工递呈细胞内抗原加工分子蛋白体，导致不管是结核分枝杆菌自然感染还是接种BCG，都很难产生适度抗结核感染免疫而将体内病原体完全根除，致使相当部分被感染者长期带菌。,四、结核病的诊断：,1、病史： 现病史 接种史 既往史 接触史 传染病史,2、 临床表现（1）发热（常午后低热），可伴盗汗，乏力，食欲低下，体重减轻，月经失调（2）呼吸道症状多不明显，可伴咳嗽，咯血，胸痛，呼吸困难等症状（严重者）（3） 结核变态反应的过敏表现：结节性红斑、疱疹性结膜炎和结核性关节炎,3、体格检查：体征不明显，体表淋巴结轻、中度增大，肝脾可轻度肿大。 4、影象学检查：是诊断结核病的重要手段 （X线 CT）确定结核病的范围，性质，类型，活动进展炎症型、结节型、微小结节型,5、结素皮肤试验：5uPPD=PPD0.0001mg皮内注射，4872小时测量硬结5-9mm为(+)10-19mm为（）20mm为（）双圈反应，水疱（）,2000年美国胸腔学会、CDC和美国儿科学会修订PPD诊断标准，推荐三个界定值为阳性反应标准。(1)高危人群如与活动性结核病人近期接触者或免疫功能低下者5mm为(+)。(2)任何小于4岁儿童，高危人群如多发结核地区和贫瘠地区居民和与高危人群有接触儿童10mm为(+)。(3)任何低危人群15mm为(+)。,除结核外，非结核分枝杆菌感染和BCG接种后均可(+)。 国外己制作出NTM的敏感抗原PPD-B、PPD-K、PPD-Y、PPD-G与结核杆菌的PPD-S作比较，可以区分结核感染和NTM感染。,1986年发现MPB64只存在于结核杆菌和少数几型BCG株而不见于NTM。1995年发现ESAT-6抗原，是一准确的结核感染标志物。1998年CFP-10抗原被发现，只存在于结核菌和少数NTM而不见于任何BCG株。,6、结核菌检测(1)标本采集和结核菌的检测：痰液、超声雾化导痰、胃液、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液、肺及支气管活检标本、染色涂片。,BACTEC快速检测系统：原理：在14C标记的棕榈酸的12B培养基上，结核杆菌分解14C棕榈酸产生14CO2，BACTEC460-TB仪可自动检测14CO2含量，换算成生长指数(GI)，检测结核菌可缩短至10-14天。,噬菌体裂解实验：可快速检测结核菌，原理是用噬菌体感染标本中结核杆菌后，噬菌体在活的结核杆菌中复制，并释放出来感染辅助细胞(Help cell)，而出现菌斑，凡菌斑20小时为阳性。48小时可出报告。其他：PCR技术，核酸杂交技术，核酸指纹技术。,(2)免疫学诊断：小儿细菌学检查阳性率低，血清学检查可能更有意义。结核抗体检测：常用的抗原有：较纯化的结核蛋白杭原，较纯化的结核杆菌糖脂抗原如脂阿拉伯甘露聚糖(LAM)，检测方法可用ELISA法。,近有研究示活动性肺结核患者血清LAM检测特异性高，可达84%-100%，甚至有人认为由于LAM具极高的阴性预示值(98%)，这可用来代替结素试验，作为活动性结核有价值的筛查方法。,结核抗原检测：同单克隆抗体检测结核抗原特异性可达95%以上，常用ELISA等法，以脑脊液结核抗原检测最有诊断价值。,7、纤维支气管镜检查（1） 可发现支气管受压后移位，狭窄或阻塞。（2）支气管内膜结核；（3）组织毛刷活检或支气管肺泡灌洗液检查。,五、结核病的预防：结核菌疫苗,BCG自1921年首次用于人体以来，是目前预防结核病的主要措施，大约30亿人口接种了BCG。缺点： (1)保护效果不稳定 (2)PPD阳性对结核病的诊断产生干扰 (3)对免疫功能缺陷者有可能会造成体内播散,新型的结核病疫苗1、亚单位疫苗 ESAT-6是一种存在于结核分枝杆菌早期培养液中的低分子质量蛋白，只存在于致病性分枝杆菌中，而不存在于BCG中，ESAT-6与佐剂混合的疫苗能产生显著的保护性免疫，水平与BCG相当。还可区分BCG接种和结核分支杆菌感染，也可用于诊断。缺点 (1)由于需用佐剂，副作用大 (2)亚单位疫苗无法诱发长期的保护性免疫,2、DNA疫苗 DNA疫苗在宿主体内可以长期表达，外源基因不与宿主细胞的染色体整合，不用纯化，不需佐剂，并且制备简单，免疫效果好，其机理是DNA疫苗在机体内诱发的抗原特异性T细胞所产生IFN-，能激活巨噬细胞和杀死感染细胞，产生保护性免疫，是典型的Th1型细胞免疫反应。缺点：保护性不及BCG。,3、其他： 营养缺陷型疫苗 重组BCG疫苗,六、结核病的治疗,（一）抗结核药物基本抗结核药物：异烟肼（INH） 利福平（RFP） 吡嗪酰胺（PZA） 链霉素（SM） 乙胺丁醇（EMB）,二线抗结核药物： 卡那霉素（KM） 丁胺卡那霉素（KM） 卷曲霉素（CPM） 对氨柳酸（PAS） 乙硫异烟胺（ETH） 氧氟沙星（OFLX）等。,（二）抗结核药物的作用机理 1、 阻碍蛋白质合成 2、 阻碍核糖核酸合成 3、 破坏菌体内酶活性,干扰其他重要物质，如胞壁叶酸合成,从而达到： （1）预防结核菌产生耐药性：INH、RFP属高效，EMB、SM、PZA属中效 （2）早期杀菌作用：INH具最显著作用，RFP、SM等次之 灭菌作用：RFP、PZA作用最强,抗结核药物的抗菌作用取决于：1、 病变中结核杆菌的代谢状态（1）A型菌：指代谢旺盛，分裂繁殖代谢活跃菌，INH、RFP最强，SM次之； B菌群，指生长缓慢的结核菌群（胞内菌），PZA最有效，RFP次之； C菌群，指间歇生长菌群（干酪病灶内、氧供差）仅RFP有效； D菌群：指完全休眠菌、各种药物难凑效。,2、 药物浓度 一般认为抗结核药物达到试管内最小抑菌浓度（MIC）10倍以上时才能起杀菌作用，如在10倍以下引起抑菌作用，细胞内、外药物浓度/MIC的比值均10时，为全价杀菌药，仅细胞内或外药物浓度/MIC10时，则为半价杀菌药，现已证明，抗结核药采用顿服法可明显提高血药峰值，可提高疗效。,（三）结核病化疗的原则 1、早期 早期的结核病变，常以渗出性病变为主，肺泡内炎性细胞浸润、充血、局部血供良好，有利于药物渗透入病灶而发挥杀菌作用，早期结核杆菌生长繁殖旺盛，有利于杀灭，可明显缩短传染期，减少传染机会。,2、联合 病变中菌群对各种药物的敏感性不同，产生自然变异菌株几率不同，各种药物作用机制和靶位不同，联合用药可达到互补，全方位作用，可提高疗效，早期杀灭细菌，减少复发，还可防止耐药菌株的产生。,3、全程 化疗的经验证明，抗结核必须具备一定的疗程，由于H、R、Z等高效药物的出现，才使既往1218月的长程疗法，缩短为69m的短程疗法。保证一定的疗程，以防止治疗失败与复发。,5、适量 为使药物达到较大活性，达到有效的血药浓度及组织浓度，产生最小或不产生副作用，药物必须适量，还要考虑年龄、体重、肝肾功能诸多因素，以及药物可能发生的相互作用,4、规律 不同抗结核药物对结核杆菌的延缓生长期不等，长则510天，短则23天，有些药物则无此作用，因此要采取规律用药才能有效。,（四）短程疗法 70年代所采用的SM、INH、PAS的标准化疗方案，其疗程需1224月不等，早期的治疗观察发现，标准化疗疗程不宜少余18个月。但缺点是疗程冗长，病人难以接受，常中断治疗和不规则治疗，导致治疗失败，耐药株产生。经过多年的探索，现取得了短程化疗的共识：,6月方案是高效、可行和安全的，HRZ是短程化疗强化期的核心药物，必要时可加用SM及/或EMB，如因各种原因不能使用PZA，则疗效以9个月为宜。,2月、3月、4月的超短程方案，均因复发率较高而不被认同。（结脑疗程11.5年，或脑脊液正常后不少于半年）,常用的化疗方案初治：2HRZ/4HR2HRZ/4H3R32HRZE（S）/4HR,复治：2SHRZE/1HRZE/5HRE2HRZE（S）/4HRE肺外结核（结脑，粟粒性结核、腹腔结核）3SHRZ/3HRZ/36HR，如怀疑H耐药可加用E36m。,（五）耐多药结核病,耐多药结核病（MDRTB）的定义： 1、凡结核菌对1NH和RFP二药耐药 2、凡对5种常用抗结核药物HRZES中任何2种或2种以上的耐药,治疗：采用至少2种敏感高效和副作用小的抗结核药物方案进行，多者至少用45种。严格推行DOTS策略可用ZEFA方案，疗程1824m,WHO耐多药TB治疗指南规定：根据既往用药及耐药性测定结果，最好选用45种药物，其中至少选用3种从未用过的药物，如吡嗪酰胺，卡那霉素、卷曲