新生儿常见肺部疾病辅助通气策略

新生儿常见肺部疾病辅助通气策略,南京医科大学附属南京儿童医院新生儿医疗中心程锐,常频通气的基本模式新生儿常见肺部疾病(TDS,MAS,PPHN,BPD, APNEA) 常频通气新策略,内 容,常频通气的基本模式,ASIMVPSVPRVC,CPAPbiPAP,C,常频通气呼吸机,常频通气的基本模式,定压,定容,定容限压,SIMV+VG,PRVC,-FiO2-Rate-PIP-PEEP-It,-FiO2-Rate-TV-PEEP-It,恒流病人触发,A/ 触发（Trigger）:E-IPatient (assisted)Time (controlled)B/ 限制（Limit）:IVolumePressureC/ 切换（Cycle）:I-EVolumeTime,A,B,C,常频通气的基本模式,常频通气标准,Neonatal Ventilation, 2003,新生儿常见肺部疾病辅助通气新策略,新生儿呼吸窘迫综合征,Hack M. Am J Obstet Gynecol 1995; 172(2pt1):457-64,发生率,里程碑,产前应用激素,肺表面活性物质,死亡率40%气胸30-65%,预防性应用 PS及nCPAP,Meta-analysis of eight randomized trials comparing prophylactic and rescue treatment with surfactant. Numbers in parentheses following the outcomes are the numbers of trials in which that outcome was reported. (From Soil RF, Morley CJ: Prophylactic versus selective use of surfactant for preventing morbidity and mortality in preterm infants. In: TheCochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford),Figure 20-7. Meta-analysis of four randomized trials comparing early and delayed administration of surfactant. (From Yost CC, Soil RF: Early versus delayed selective surfactant treatment for neonatal respiratory distress syndrome. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford),预防性应用 PS及nCPAP,RDS常频通气新策略,肺保护,低氧浓度,小潮气量,低PIP,允许性高碳酸血症,封闭式吸痰,俯卧位,RDS常频通气新策略,轻度允许性高碳酸血症PCO2:45-55,PCO255危害,且维持PH7.20-7.25,高CO2 脑血流量 IVH低PH PS形成 肺血管阻力 心肌收缩 膈肌运动,BPDPVL,允许性高碳酸血症,Woodgate PG. Cochrane Library. 2001(2).,与常规通气策略相比，未发现足够的证据证明允许性高碳酸血症策略有足够 的优势,建议：慎用 PaCO255mmHg,RDS常频通气新策略,Gentle Ventilation,最适PIP10-20,高频率60bpm,PEEP4-5,吸气时间0.3-0.4,小潮气量4-6ml/kg,保证足够的分钟通气量,减少容量损伤,开放肺保障FRC,减少气漏PS后降至0.3,减少压力损伤,CO2,CO2,CO2,CO2,CO2,HFOV,HFJV,高频通气,高频通气与早产儿RDS,结果差别较大,高频通气与早产儿RDS,高频通气优势,高频率(600-800次/分) 小潮气量(dead space),动物试验,人类试验,减少肺损伤, 对象：RDS早产儿（GA: 24-29w） 例数：273 结果： 需要2剂以上的PS的患儿减少（30% vs 62%） 严重颅内出血率明显增加（24% vs 14%） 存活者28天用氧率无差别 气漏发生率无差别,高频通气与早产儿RDS,Moriette G. Pediatrics. 2001;107:363372-1,高频通气与早产儿RDS,RDS早产儿（wt: 601-1200g）,500,严重IVH和PVL发生率无差别 校正胎龄36周时需要用氧的比例 (44% vs. 53%, p=0.046）,Courtney HE. N Engl J Med 2002;347:643-52.,797 ,RDS早产儿（GA: 23-28w）,肺部疾病发生率无差别死亡率均为10%，无差别对严重脑损伤和气漏无差别,Johnson AH. N Engl J Med 2002;347:633-642,对象,例数,结果,出处,高频通气与早产儿RDS,Henderson-Smart DJ,Elective high frequency oscillatory ventilation versus conventional ventilation for acute pulmonary dysfunction in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD000104.,对象：早产儿例数：3,585结果：There is no clear evidence that elective HFOV offers important advantages over CV when used as the initial ventilation strategy to treat preterm infants with acute pulmonary dysfunction. There may be a small reduction in the rate of CLD with HFOV use, but the evidence is weakened,激素在拔管中的应用,Davis PG. Cochrane Library. 2004（4）,减少气管内再插管的可能，在喉头水肿发生率不高时作用不明显,高血糖和尿糖阳性,仅限有高度发生气道水肿和阻塞 危险者,建议,胎粪吸入综合征,治疗进展,并未显著降低死亡率延长了氧疗时间机械通气时间无降低气漏发生率无降低长期预后结果未见报道,激 素,Ward M. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD003485,2003年系统综述（1966-2003）,方式：常用 HFOV 和HF目的：减少气压伤 证据：前瞻性 RCT目前仍较少,高频通气,2002年美国9家医院所作的 RCT 制剂：稀释的肺表面活性物质（ surfaxin） 对象：中度 MAS（15OI25） 结果：迅速持久的改善氧合，机械通气时间缩短 并发症：未发现严重的与之直接相关的并发征,PS肺灌洗,Wiswell TE. Pediatrics. 2002 Jun;109(6):1081 1081-77,2005年新生儿复苏指南推荐：头娩出后肩娩出前清理气道 出生后： 有胎粪污染，无活力的婴儿应在生后 立即及接受刺激前行气管插管吸引 有胎粪污染但有活力的婴儿气管内吸 引是不必要的,预防为主,MAS常频通气新策略,MAS常频通气新策略,新生儿持续肺动脉高压,吸入100%氧气510 min, 缺氧无改善或导管后PaO260-80,高氧+过度通气2天,iNO,HFO,高频通气可能减轻气压伤Henderson-Smart et al, 2004,起始量10ppm，如果病情严重，可以 5ppm的速度增至20ppm 临床显效时，可考虑减量 吸入NO的浓度尽可能的低，在5ppm左右，减量到低于该浓度时，一定要微降,PPHN与NO,维持恒定血压早产儿平均动脉压应35mmHg, 足月儿40-45mmHg扩容补充新鲜冰冻血浆/血小板红细胞压积应在50-60正性肌力药物-多巴酚丁胺+/-多巴胺,Central South Coast Neonatal Network, 2006, England,PPHN,支气管肺发育不良,BPD常频通气新策略,New BPD,BPD常频通气新策略,BPD 的分级,预防早产产前应用激素早期应用CPAP表面活性物质积极处理PDAVit A可容许的高碳酸血症生后激素抗氧化剂支气管扩张剂利尿剂,BPD 的防治,早产儿反复呼吸暂停,CPAP与Apnea,早产儿呼吸暂停分类：中枢性（central） 阻塞性（obstructive） 混合性（mixed） 除外：贫血,感染,低氧,代谢因素,中枢神经系统异常治疗：茶碱或咖啡因和/或 CPAP 机理：减轻呼吸道梗阻,主机 正压发生器,CPAPThe Infant Flow System,The Infant Flow System,The Infant Flow System,High-flow nasal cannulae (flows 1 to 2.5 L/min) also generate positive distending pressure and may be as effective as CPAP for apnea.,Sreenan C, High-flow nasal cannulae in the management of apnea of prematurity: A comparison with conventional nasal continuous positive airway pressure. Pediatrics 107:1081-1083, 2001.,其他通气方法与Apnea,Davis PG, Nasal intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) versus nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) for preterm neonates after extubation (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 3:CD003212, 2001.,Infants with persistent apnea on CPAP can be given a trial of nasal intermittent positive-pressure ventilation (CPAP+IMV or NIPPV), although more studies are required to evaluate the benefits and risks of