头晕眩晕杂谈第三集-20130705.doc

头晕眩晕杂谈第三集-梦蝶医生从云端降临论坛之后#14602012-12-3 15:06:00 ButterflydrQuote: 以下是引用 haitingchen 于 2012-12-2 21:32:00 的发言患者，男，38岁，急性起病，突发眩晕，伴呕吐，头位，体位改变眩晕加剧，闭目眩晕改善，无耳鸣，无听力下降，能行走，不稳，言语流利，无肢体乏力，无麻木，院外治疗4天眩晕改善，但未完全改善。诉平卧位不动无头晕，活动时，特别是体位改变，视物晃动，头晕不适。似有视动性幻觉。既往素健，无感冒。无烟酒。查体：Bp160/110，心肺阴性，直线行走不稳，左侧视见顺时针旋转性眼震，持续性，不易疲劳，Romberg 阴性，指鼻准，VOR 阴性，位置试验阴性。头MRI 无异常，血常规正常，甲功正常。是前庭神经炎吗，请李老师和高山老师指导。查体：Bp160/110，心肺阴性，直线行走不稳，（倾倒方向恒定吗？如有是向哪一边倒？）左侧视见顺时（没明白什么意思）针旋转性眼震，（眼震方向？改变凝视方向后眼震方向是否改变？）持续性，不易疲劳，Romberg 阴性，（可以加做增强romberg,）指鼻准，VOR 阴性，（是指甩头试验吗？）位置试验阴性。头MRI 无异常，血常规正常，甲功正常。-最好再做以下体格检查：扫视、平滑追踪、以及固视时眼震速度是否减弱，还应看下有无头斜（也就是有无眼偏斜反应）-如果是首次发，主要考虑前庭神经炎和后循环问题，早期的后循环缺血磁共振可以正常，这个病人血压明显增高，一定得小心后循环问题；如果是反复发而又没有听力问题，更多的是跟偏头痛相关#1461 2012-12-3 15:18:00 一叶小舟butterflydr好，哈哈，高手来了，小舟赶紧欢迎下先知道你虽是眩晕高手，却是论坛低手。小舟是眩晕低手，却是论坛高手，嘿嘿，先教你1招：如果想针对某个帖子的内容回复，只需点击那个帖子上方的“引用”，然后你就知道该咋办了，呵呵。 #1462 2012-12-3 15:24:00 一叶小舟现在教butterflydr第2招：如果想修改已经发过的帖子，只需点击你那个帖子上方的“编辑”，就可以修改你自己以前写的内容，完成之后，点击下方的“编辑帖子”即可。#1463 2012-12-3 15:24:00 ButterflydrQuote：以下是引用lvzhiyu95于2012-11-22 23:04:00的发言我们科常诊断一些与体位有明确关系的患者为低颅压综合征，我看论坛里没有讨论到这个病，国内的专家共识也没提到。李老师能为我讲讲这个综合征吗？Quote：以下引用一叶小舟于2012-11-23 18:42:00的发言这个问题和头晕关系不大，和头痛有关，你到头痛帖子里提问。等你在头痛帖子里提问之后，我把这个帖子删掉。Quote: 以下是引用 lvzhiyu95 于 2012-11-23 23:50:00 的发言不好意思，高老师，我没说清楚，我是说我们科对一些与体位有关的头晕（比如平躺缓解，坐或立出现头晕的患者）诊断为低颅压综合征，而与体与有明确关系的头痛诊断为低颅压头痛。Quote：以下是引用一叶小舟,2012-11-24 11:45:00的发言 呵呵，明白了。静候firemountain解答。Quote: firemountain,2012-11-26 9:08:00 如果把体位变化有关的眩晕或头晕诊断为低颅压综合症显然是错误的，原因是不知道很多头晕眩晕都有位置性诱因，也不知道真正的低颅压综合症该是什么表现，几乎就是胡乱诊断，即使头痛与体位有明确关系也不能诊断为低颅压综合症，必须做头MRI增强（发现强化）或至少做腰穿发现确实存在低颅压。BPPV、梅里埃病、前庭神经元炎等前庭周围疾患几乎都有位置性加重的特点，根本不少见，与颅压没有任何关系。偏头痛相关性头晕或眩晕也有明显的位置性特点。本论坛之前推荐的2009年国际前庭疾患分类标准中，就明确把眩晕、头晕分为自发性和诱发性（位置性是第一条）。Quote: 以下是引用 lvzhiyu95 于 2012-11-26 19:47:00 的发言谢谢李老师的回答，我今天仔细看了一下文献，尽管没完全看完（英语太差），还是有了一些体会。（自从来叩诊锤论坛，在高老师和李老师的教导下，我最大的收获就是对某个概念不再盲听别人的叙述，最好查一下出处，多看一些不同意见）。ICHD-2标准上并没有提到头晕症状（李老师编的神经系统疾病诊断标准）。该书提供的文献 Spontaneous spinal cerebrospinal fluid leaks and intracranial Hypotesion 一文中好像也没提到头晕，该文列出了除了常见的与体位相关的头痛，还有一些患者头痛并不典型，其他症状如 Posterior neck pain or stiffness, nausea, and vomiting. The next most common symptom is a change in hearing, which may be described as “echoing” or as “being under water” and may be associated with tinnitus or a disturbed associated with tinnitus or a disturbed. 其它更少见的如视觉症状。该作者还于2007年发表了一篇关于自发性脊髓脑脊液漏和自发性低颅压的新标准（结合临床症状，影像，治疗效果）。一并提供下载。我觉得很多头晕或眩晕的患者与体位都有些关系。仅以与体位相关的头痛就诊断低颅压头痛就不可靠的，而与体位相关的头晕（没有头痛）诊断低颅压综合征几乎是不可能的。-也想说一句：眩晕跟体位相关不是颅内压改变的结果，更多的是体位变化引起椭圆囊、球囊位置改变，改变了这些耳石器的兴奋性的结果#1464 2012-12-3 15:27:00 Butterflydr 呵呵呵，见笑了，我真的是论坛低手！butterfly dream太长了，只能辜负火焰山的美意了 #1467 2012-12-3 15:41:00 一叶小舟 就是，英文字怎么这么长呢？英文不好，还是中文好。我觉得butterflydr很好，刚才我都已经想好对应的中文名了，就是“梦蝶医生”，好吧？ #1468 2012-12-3 15:46:00 Butterflydr感谢版主赐名#1472 2012-12-3 16:24:00 ButterflydrQuote: 以下是引用 firemountain 于 2011-9-13 11:38:00 的发言第二个问题，本身有错误，是伪问题。因为，你还没有能用事实证明存在缺血导致的单纯头晕的现象，怎么让人来解释机制？当然没人能回答。看看我给大家推荐的文章，其实如果由颈椎病变压迫ECVA，所导致的转颈才出现的症状中，全是意识障碍或视觉障碍，恰恰没有头晕眩晕，虽然28例患者为只在转颈时出现症状，且其中20例的症状为头晕和眩晕。这个实验告诉我们，认为前庭神经核对缺血敏感可能本身是缺乏证据支持的假设。Quote: 以下是引用 sweetstone 于 2012-11-23 21:51:00 的发言那这20例头晕和眩晕的病人到底是什么原因呢？Quote: 以下是引用 一叶小舟 于 2012-11-24 12:24:00 的发言我不知道你有没有看到在前面的回复中我已经上传了这篇文献？因为前面这段内容不够完整，我把这篇文献结果中的这段话在这里重复一遍，让其他锤友能更清楚知道我们在说什么：检查过程中有28例（2.3%）出现了与转颈相关的症状。全部28例有难以解释的椎基底分布区症状。其中9例眩晕、11例头晕、不稳或跌倒感4例、视物模糊4例。4例跌倒感中的2例以及4例视物模糊中的3例在转颈时有颅外椎动脉受压。转颈中仅有眩晕或头晕的20例中没有一例颅外椎动脉受压。作者在讨论中比较详细地分析了转颈中出现跌倒感或视物模糊的8例中，为什么其中3例转颈时颅外椎动脉没有受压，并且强调了对于转颈中出现跌倒感或视物模糊的患者，转颈时颅外椎动脉受压可能是一个原因，可以做一下转颈时的超声检查。但作者在讨论中却一个字都没提到转颈中仅有头晕或眩晕但未出现颅外椎动脉受压的20例的原因是什么。我理解作者为什么不提，因为这篇文章的目的不是关于头晕眩晕病因诊断的，如果去讨论转颈中颅外椎动脉未受压但出现单纯头晕或眩晕的原因，就明显地偏离了主题。现在回到你的问题，就转颈中出现头晕或眩晕而言，应该属于“位置性眩晕”这一大类。眩晕和头晕-实用入门手册第五章目录上有：后半规管良性阵发性位置性眩晕、水平半规管良性陈发性位置性眩晕、水平半规管良性阵发性位置性眩晕、偏头痛性眩晕、中枢性位置性眩晕、其他原因的位置性眩晕。Quote: 以下是引用firemountain,2012-11-26 8:59:00的发言还是请自己好好看原文。这与搞政治的人是一样的，学习马列主义要看原文，理解作者在什么样的语境下说的，目的是什么，不能断章取义，甚至用口号式的语言来指导自己的思想，囫囵吞枣。该文作者是想用事实、通过逻辑推理来证明，ECVA受压不是头晕、特别是转颈时出现头晕的主要原因，而是有其他原因。所以是用事实排除椎动脉受压不是主要原因，但并非去研究什么原因引起了转头时的头晕。其他的研究或专家观点推测转头时头晕的原因有生理（晕动症、位置性反应）、病理（前庭系统疾患、颈动脉窦敏感或亢进、精神性因素）以及大量不明原因。-个人观点：转颈时出现眩晕、头晕发作更多应考虑前庭阵发症#1474 2012-12-3 20:07:00 Butterflydr不是完全同意版主的观点，转颈时出现的头晕和眩晕应该不属于“位置性眩晕”，后面列出的位置性眩晕的疾病，这些跟位置相关的位置改变更多的是在重力方向的位置变化，而如果是坐位转头时，此时头部的重力方向没有变化，但依然有部分人可以出现头晕、眩晕，这与我们所理解的位置性眩晕是不一样的，至于转头这个动作引起的变化应该与以下因素相关：颈部本体感觉、颈部血管及颈动脉窦，同时转颈时必然会引起头部运动，所以视觉和前庭感觉也参与其中，有空的话可以看看Thomas Brant于2001年发表的cervical vertigo一文,里面有详细的解释。 点击下载#1476 2012-12-3 20:20:00 ButterflydrQuote: 以下是引用 sweetstone 于 2012-11-18 22:47:00 的发言本着上边提到的严谨的科学精神，问个问题，ECVA受压和脑缺血好像不是一个概念吧？ECVA受压导致的意识障碍、视物不清跟缺血一定有关系吗？Quote: 以下是引用 一叶小舟 于 2012-11-19 15:30:00 的发言这篇文献我也看过，在讲课的时候也经常被我拿来讲的。作者在文献中提供了一个病例，这个病例转颈中出现视物模糊。这个病例不仅做了转颈中的颈动脉超声观察颅外椎动脉受压情况，也做了转颈中的右侧大脑后动脉TCD脑血流监测以及转颈中的SPECT检查。还做了转颈中的血管造影。病人向右侧转头时颈动脉超声发现在C5-C6椎体水平左侧椎动脉舒张期血流到0，符合颅外椎动脉受压改变。做DSA时，向右侧转颈时，左侧椎动脉在C1-C2椎体水平血流受阻，完全上不去。用TCD监测右侧大脑后动脉，向右侧转头时，大脑中动脉血流速度下降至测不到，此时病人出现视物模糊，头回到正常位置时大脑后动脉血流速度恢复正常，此时病人的症状也消失。头向右侧转时，SPECT检查发现枕叶和小脑血流量降低，而正常位置时脑血流正常。我曾仔细查过全文，想看看这个病人的右侧椎动脉情况，但作者没有交代。在方法学中，作者提到一侧或双侧椎动脉闭塞的病人从研究中排除，但发育不良是没有排除的，也没办法排除。通常来说，如果两侧椎动脉都是正常的，转颈时仅仅一侧椎动脉受压不容易影响到椎基底动脉系统的供血，TCD监测的大脑后动脉血流速度不会明显下降，SEPCT检查的枕叶和小脑灌注也不会明显下降。原文在此点击下载完全同意版主的观点，所以只要我们的willis环是完整的，一侧的椎动脉即使受压，后循环的血流也完全可以右由对称椎动脉或后交通动脉提供，或者说如果真是椎动脉受压引起这些临床表现，常常提示另一侧椎动脉也有异常以及后交通动脉也出了问题 #1487 2012-12-3 21:03:00 一叶小舟学习了，说得很清楚，很明白。只是有一点，做超声的时候是躺着的，所以，转颈的时候是躺着转，不是坐着转的。那就还要考虑重力方向的位置变化了吧？#1489 2012-12-3 21:09:00 Butterflydr呵呵呵，当然 #1488 2012-12-3 21:07:00 ButterflydrQuote: 以下是引用 sweetstone 于 2012-11-17 11:40:00 的发言说说读了一半“头晕眩晕杂谈”的感受，VBI被取消了，PCI又开始被当成了垃圾桶，看来还真是中外文化的差异，因为同样的的单词在国外人的理解和中国人理解是不同，所以有些词汇是不能“直译”要“意译”的。解决的办法还只有取消PCI，改成后循环脑梗死+后循环TIA。好多人说没有了PCI，有些情况不知道怎么诊断，我想为什么头痛的病人，来了可以写头痛待查。头晕的病人不可以。如果不能像小舟老师那样问诊40分种以上，可以写头晕待查，进一步分析BPPV，美尼尔病，高血压病，贫血等等，或者是脑梗死，TIA。很是感慨这样的现状，为什么我们不去真正理解PCI的概念，为什么我们不去看看其他发病率比较高的眩晕疾病如BPPV、偏头痛性眩晕、梅尼埃病、前庭阵发症等，PCI不是垃圾桶，之所以有变成垃圾桶的趋势是我们没有更好地理解各种眩晕疾病，硬要把其他眩晕疾病往PCI里面装 #1493 2012-12-3 21:22:00 一叶小舟Quote：以下是引用lvzhiyu95于2012-11-22 23:04:00的发言我们科常诊断一些与体位有明确关系的患者为低颅压综合征，我看论坛里没有讨论到这个病，国内的专家共识也没提到。李老师能为我讲讲这个综合征吗？Quote: 以下是引用 一叶小舟 于 2012-11-23 18:42:00 的发言这个问题和头晕关系不大，和头痛有关，你到头痛帖子里提问。等你在头痛帖子里提问之后，我把这个帖子删掉。Quote: 以下是引用 butterflydr 于 2012-12-3 20:45:00 的发言想起在长沙的会议上，有人很强调这个自发性低颅压与头晕、眩晕间关系-很是感慨，希望不要有太多的人被误导，因为这个疾病与头晕关系真的不大Quote:以下是引用一叶小舟,2012-12-3 21:10:00的发言是吗？竟然有人在强调。这个锤友发帖时我是第一次听说，我还想当然地认为这个锤友一定是想问低颅压头痛，所以认为是这个锤友把帖子发错地方了。Quote:以下是引用butterflydr,2012-12-3 21:15:00的发言其他同行的讲课我都认真听了，除了这个还有人还说前庭神经炎是反复发作的疾病-很是无奈！等firemountain上来时就看到了，这是他的职责！院长不是那么好当滴。 #1495 2012-12-3 21:59:00 ButterflydrQuote: 以下是引用 chenjuanrose 于 2012-10-16 13:07:00 的发言求助 我接诊的一个病人，述头晕7天了，低头时症状减轻，抬头时症状加重，无视物旋转，无恶心呕吐，无耳鸣及听力障碍，伴心烦心焦，颈部肌肉紧张，未述头痛，余神经系统查体无阳性体征，心肺无异常，血常规，肝功，肾功等均正常。脑CT正常，给予西酞普兰及敏使朗，无效果。既往有“头晕”病史，说输液3天就好了，不知道输的什么液体。请各位老师帮助诊断治疗。象这样的病史描述和体格检查-可能根本无法提供有价值的建议最好在以后的病史中涉及这样的内容：1、年龄、性别；2、每次头晕或眩晕持续的时间，象上面的描述我不知道这7天来是一直在晕还是发作性的（也许是持续性的）；3、加重或诱发原因（捶友已经提及）；4、是单次发作还是多次反复发作（捶友也已经提及）；5、既往病史：主要是耳部病史、血管病好发因素、偏头痛（包括晕车）等；5、其他如服药史、睡眠情况（能提供抑郁焦虑评分更佳）等至于体格检查：最好有听力方面、甩头试验、Dix-Hallpike试验、Romberg及加强Romberg、原地踏步试验；如果再能提供以下的关于眼球运动的体格检查则更佳（包括固视、扫视、平滑追踪、VOR抑制）；至于辅助检查：最好是跟前庭相关的如：电测听、BAEP(ABR)、变温试验、耳声发射等，这样也许我能给你提供更多的参考意见。至于捶友提及的这个病例：应该属于反复发作的范畴，而且每次持续的时间是超过24小时，也没有听力方面的问题，可以除外梅尼埃病，虽然没有偏头痛病史，也没有我想要看的检查结果，我个人倾向往偏头痛性眩晕方面考虑 #1498 2012-12-3 22:20:00 ButterflydrQuote: 以下是引用 maomaochong 于 2012-10-16 23:19:00 的发言请教一个病例：68岁男性，因眩晕、恶性呕吐2小时入院。2小时前于行走时突然出现眩晕、恶性呕吐，自感行走不稳。无心慌胸闷胸痛，无肢体瘫痪、麻木，无头痛、耳鸣。无复视、视物模糊、视物欠清。既往体健，无高血压、冠心病、糖尿病史。入院查体：血压160/70mmHg。神清，查体合作，双眼可见水平眼震，余颅神经未见明显异常。四肢肌力肌张力正常。指鼻试验和跟膝胫实验正常。双足并拢站立，双手向前平伸时，睁眼时易往左侧摇摆甚至倾倒，闭眼时更明显。痛刺激对称存在，深感觉未见明显异常。腱反射对称存在，病理征及脑膜刺激征阴性。辅查：头颅CT未见明显异常。DIX-Hallpike实验阴性。血常规中性粒细胞比例92%，白细胞总数正常。肝肾功电解质正常。心脏彩超提示左心室稍增大，二三尖瓣轻度反流。心电图窦性心律，偶发室早。请教1.该病人诊断如何考虑？治疗？2.此类病人叫闭目难立征阳性吗？谢谢！提个建议给所有的捶友，如果以后看到眼震，请从以下几方面进行描述：1、眼震的形式：水平、扭转、垂直？2、眼震的方向：向左还是向右，或者其他方向；3、固视后眼震的幅度和速度有无变化：就是盯住一个目标看事如果眼震幅度和速度明显下降常常提示外周，而没有下降常常提示中枢；4、改变凝视方向后看看眼震的方向是否改变，如向左凝视时眼震方向向左，而向右看时眼震方向向右时就应该考虑是中枢的，而外周性的眼震常常凝视快相侧眼震比较明显，而凝视眼震慢相侧时眼震幅度会比较弱，但眼震的方向是不会改变的；5；各种头位变化时，眼震的形式是否改变，有改变的是中枢，没有改变的是外周；6、学会做甩头试验：甩头试验时看见扫视常常提示外周，没有扫视的常常提示中枢；7、尝试着去做：扫视、平滑追踪和VOR抑制试验，这些检查如有问题也常常提示中枢。对于捶友提供的这个病例：老年+特别急性起病+呈持续性，虽然没有任何其他的神经系统体征，如果既往没有发作过眩晕，强烈提示后循环血管出了问题 #1499 2012-12-3 22:42:00 ButterflydrQuote: 以下是引用 zhengfuhao 于 2012-10-15 22:27:00 的发言高山老师、李教授以及各位老师好，我从事神经内科时间不是太长，叩诊锤论坛使我学到不少东西，我基本上是只看各位专家的帖子，很少发言（主要是觉得自己才疏学浅，难登大雅之堂），我很同意高山老师以及李教授的观点，医学应该是精英教育，越是学习，越是发现自己不知道的还很多，越是学习，越是觉得自己的渺小。我也发一个今天门诊的病人患者是一个37岁男性。患者1天前晚上睡眠躺下静卧约10分时出现眩晕，自觉自身在旋转，无恶心呕吐，无头痛，无耳鸣耳聋以及双耳闷胀不适，症状闭眼后能好转，不干活动，自觉约2分钟症状好转，好转后无不适，患者今晨起来再次躺下后（约5点，觉得挺早，想再躺一会）1分钟内再次出现上述头晕症状，性质同前，约2分钟好转，之后起床，随即呕吐一次，之后仍觉头部昏沉不适。患者4年前睡眠中有类似情况，当时头晕症状较重，并呕吐一次，症状约1小时后好转，没有治疗，2年前在新加坡开车，某日晚上睡眠时被室友发现患者拍打床面，呼叫其无反应，但是无肢体抽搐，遂被送到医院，约半小时患者醒来仍自觉头晕明显，头晕性质和4年前发作类似，约2小时后症状自行好转，当地医生让患者回国后仔细查体，排除“颈椎病压迫所致”（看来新加坡某些医生水平也不敢恭维）。患者病程中始终五耳鸣耳聋，既往无头痛病史，平素性格较开朗，夜间睡眠较好、查体双眼向左侧凝视见可疑水平+旋转眼震，Hallpike实验阳性，共济运动完成良好，闭目难立征阴性，双耳听力粗侧正常，其余神经系统查体无阳性体征我当时考虑患者近期发作考虑良位可能性较大，既往发作诊断较难考虑，给查了MRI正常，恳请大家指点有点不同的看法：1、躺下静卧约10分时出现眩晕（如果没有头部的运动而出现眩晕应该不是BPPV）；2、双眼向左侧凝视见可疑水平+旋转眼震（应该是坐位时检查的吧？是不是呈持续性？），如果有自发性眼震存在，就不应该考虑BPPV（BPPV中除了水平半规管壶腹嵴顶耳石症外一般不出现自发性眼震）3、随后的Hallpike试验看到的眼震：不知道是不是与前面看到的自发性眼震有无不同，是左侧引出还是右侧转头时引出或双侧引出？此时的眼震有无短暂性特点？如果引出的眼震类型与自发性眼震一样，而且没有短暂性的话，很可能就是前面的自发性眼震，而不是真正的跟耳石移动相关的Hallpike试验该诱发出来的眼震。捶友可以看看我前面有关眼震方面的意见，针对这个病人：反复发作性眩晕+没有听力障碍，我更多会从偏头痛性眩晕考虑，另这个病人出现向左的眼震，应该是右侧前庭功能减弱的表现 #1500 2012-12-3 22:51:00 ButterflydrQuote: 以下是引用 眼底镜007 于 2012-10-14 15:25:00 的发言用了5天时间终于看完了！头晕的诊断!曾经一度无法让自己安睡！（无法给予病人一个让自己安心的诊断）！现在才是真的跟VBI再见！曾经迷惑了几年，为什么取消VBI？就只是为个不让他成为垃圾桶吗？曾问了上级，可得不到明确的回答（就是不懂！还好就是上级不给予诊断VBI，只有后循环TIA梗死。可至使很多病人头晕无法诊断，可笑）。也曾查了很多资料，可上面基本都是说为了不成为垃圾桶。曾以来今年来进修可以请教教授们，可他们的回答就跟我本医院上级一样(并且有些还说：众说纷纭，我做我们的)。并且不解的是他们还有VBI、单一眩晕后循环缺血（基本上都是）、脑动脉硬化症等诊断！我在想：难道真的是有派别的吗？很失望，搞得好些天不想去上班（因为我想进修首先要解决的问题都没有决定，以后的问题怎么办？）这一来无聊就无意中逛到了叩诊锤（以前多逛丁香园），一看有这个专论就一头扎了进来。一进来就无法自拔！终于让我理解了很以前无法解释的东东！爽！在这我也有个问题是：很多头晕都是耳鼻喉科的病种，我们看合适吗？就本着治病目的是合适的，可如果病人那天出事我们会不会成为被告？所以我想，以后凡是考虑为耳源性头晕的还是必请耳鼻喉科。要不就不安心。（怪不得高教授总要嘱耳鼻科协诊，高明！）很是为捶友感到骄傲！想说的是全世界搞眩晕最著名的60个专家里，有36个是神经科医生，而且神经科医生在理解中枢性眩晕方面比五官科医生更有优势，我本人也是个神经科医生，除了涉及到手术和一些必须由五官科医生才可以做的操作（如鼓室内注射）时我才请五官科帮忙。 #1503 2012-12-3 23:23:00 ButterflydrQuote: 以下是引用 haitingchen 于 2012-10-26 21:38:00 的发言看了Mayo医院的梅尼埃病治疗介绍，药物治疗主要是限盐，急性期治疗包括鼓室内注射庆大或激素。我们医院的一般作法是急性期甘露醇加地米静滴，是否对呢，请大家指教。对于梅尼埃的治疗，急性期更多的是强调脱水和对症治疗，脱水药除了甘露醇，还可以用甘油，对症治疗的主要有4大类药物：1、抗组胺如晕海宁、非那根；2、GABA类如安定；3、抗胆碱能如654-2、阿托品；4、抗多巴胺类如氯丙嗪，我个人更喜欢用前2类，很少用后两类。至于平时预防：1、除了限盐，一天不超过2g，同时一定得注意不要吃腌制、罐头类的食物，由于国人的习惯，很难做到限盐，我们的食谱中的盐分太高了；2、可以使用利尿剂；3、倍他司丁-这方面的意见欧美很不一致，美国不主张，而欧洲极力推荐大剂量、长时使用；4、鼓室内注射庆大霉素更多的是针对一些药物保守治疗无效、年龄相对年轻、另一侧耳蜗前庭功能保留的病人，并不是针对急性期的，鼓室内注射激素效果没有庆大霉素好，但因为可以保留耳蜗和前庭功能，所以也有人在这样做，国内五官科的戴老师更多的是用庆大霉素。5、至于静脉用激素，除非患者的病因是自身免疫因素引起的梅尼埃样表现，一般不用。现在对梅尼埃病的治疗很强调阶梯治疗 #1505 2012-12-3 23:58:00 butterflydrQuote: 以下是引用 haitingchen 于 2012-10-9 20:12:00 的发言一个病例：男性，59岁。发作性左耳鸣伴眩晕，呕吐1天。共发作2次，均于晨起发作，表现左耳鸣，无天旋地转，呕吐，不敢起床，不敢动，闭目平卧稍改善，无耳闷，当时有无听力下降不详。约20分钟后眩晕缓解，活动如常。第二天晨起再发上述症状就医。入院后眩晕已缓解。入院查体:血压140/90mmhg，神清，心肺听诊无异常，双耳粗测听力无异常，无眼震，指鼻跟膝胫试验准确，双巴氏征阴性。V0R无异常。平素无类似病史，无高血压及DM史。睡眠可。无精神心理疾患。头颅cT无异常。心电图，血常规正常。该病人我是这么考虑的：首先考虑TIA，但该患主要是耳蜗症状，无其他脑干症状，依据不足，可进一步完善脑血管检查。其次考虑发作性前庭病，可临床观察有无再发作。想问一下：捶友说的“发作性前庭病”指的是什么？是指“vestibular paroxysmia”吗？如果是应该可以不考虑，因为VP的发作常常只有数秒-数分钟，除了持续状态基本不会达到20分钟。另患者有耳鸣和眩晕，持续时间在20分钟左右，为什么不考虑梅尼埃病呢？老年人中梅尼埃病并不少见，按照梅尼埃病的诊断标准（1、至少2次眩晕发作；2、每次持续20分钟-24小时；3、耳鸣、耳聋、耳胀；4、至少一次电测听为感音性听力下降；5、排除其他疾病）早期的梅尼埃病听力下降常以低频为主，该频率是在语言频率范围以外，粗测正常不能就认定听力没有问题，何况出现耳鸣已经强烈提示累及耳蜗了，所以如果能做下电测听，又排除其他疾病为什么就不可以诊断梅尼埃病。对于这个年龄起病的患者，同时出现耳蜗和前庭的症状，考虑后循环的问题确实是很有必要的 #1506 2012-12-4 0:10:00 haitingchen患者，男，38岁，急性起病，于左侧卧位突发眩晕，视物旋转，头位，体位改变尤甚，可行走，不稳，闭目平卧无眩晕，无耳鸣，无听力下降，言语流利，无肢体乏力，无麻木，活动时明显，院外治疗4天有改善，但未正常，有视动性幻觉，活动后头晕，行走飘浮，睁眼直线行走不行，既往体健，无感冒。无烟酒。查体：Bp160/110，神清，心肺阴性，左眼向左侧视见顺时针旋转性眼震，持续性，不易疲劳，ROmberg阴性，直线行走不行，VOR 阴性，滚转试验阴性，右Dixhallpike阴性，左侧可见向地旋转性眼震，但持续时间长，超过1分钟，诉有视物晃动，重影，持续时间长，超1分钟。血常规，甲功正常，头MRI未见异常。该病人应该考虑前庭神经炎吗#1507 2012-12-4 0:21:00 请看前面，已经回复（1460），请补充前面提到的体格检查，捶友此次提到的Dix-hallpike结果应该只是其自发眼震，另外描写顺时针或逆时针时最好说明是从检查者角度看还是从患者角度看，因为二者旋转方向刚好相反（捶友应该是从自己的角度来描写眼震的）#1509 2012-12-4 0:47:00 haitingchen该病人左眼向左侧视见顺时针旋转性眼震（从检查者角度），其他方向无眼震，这个问题病人发病5天作MRI， 应该不是后循环缺血，其他体检沒仔细作，明天再作 #1510 2012-12-4 8:28:00 Butterflydr如果能够完全除外后循环的问题，应该考虑前庭神经炎，而且是右边前庭神经出了问题，只是我曾经碰到个临床表现极似前庭神经炎的患者，第3天时磁共振弥散未见异常，一直到第8天才出现其他颅神经症状，复查磁共振才发现小脑后下动脉区域梗死，因此我在作出前庭神经炎诊断时特别小心。另外查甩头试验时注意速度一定要快，幅度只要在10-20即可，特别注意将患者头甩向右边时看有无纠正的扫视动作，有个初步的原则：周围性损害甩头出现扫视，中枢性甩头常常无扫视。加强Romberg（脚尖并脚跟）时看看是不是向右倾倒，有条件的话最好做个变温试验#1511 2012-12-4 9:26:00 butterflydr Quote: 以下是引用 haitingchen 于 2012-9-28 18:15:00 的发言对年纪大的良性发作性位置性眩晕病人，大家怎么看耳石复位呢，能耐受吗，危险性怎么样？在我复位的病人中，年龄最大的是92岁，跟年龄轻的无差别-觉得复位前的解释工作特别重要，你得让病人明白接下来要做什么，告诉病人坚持下也许晕2次后就不再晕了，绝大部分病人都能理解配合的。另外在躺下前，最好得在坐位时看看病人转颈有无受限、转颈有多大的幅度-这对你在随后的复位过程中涉及到转头时的动作要多大很重要，而如果颈椎活动有明显的限制，也可以采取不转颈的动作，此时将身体和头部当成一个整体，每个动作均头与躯干一起动如Epley第一步时，不做转头动作，直接将患者从患侧侧躺下来，躯干与床大概呈45，第二步是也不转头而是将整个身体向对侧转90，这样以躯干的运动来带动头部的运动可以很好地避免颈椎损伤。到现在为止，我复位2300多例，没出过差错 #1512 2012-12-4 9:35:00 ButterflydrQuote:以下引用haitingchen,2012-10-6 20:39:00的发言 谢谢李教授的解答，对眩晕厉害的病人，手法复位之前需要用前庭抑制剂吗？Quote:以下引用firemountain,2012-10-6 23:07:00的发言根本不需要。通常，复位后即明显改善。15-20%患者可能1次无效，可以再复位。少数患者，可以用敏饰郎，但绝不要用前庭抑制剂！火焰山有些绝对了，我的体会对于后半规管几乎没有人会吐，对于水平半规管中出现水平向地性眼震的患者，一般恶心、呕吐也不大明显，这两类BPPV是不需要用前庭抑制药的。但是水平半规管BPPV中出现水平离地性眼震的患者（常常是耳石粘附在壶腹嵴上），此类病人在用Gufoni复位或平躺左右侧头训练时（目的使粘附的耳石先脱落变成游离的耳石），这类病人常会出现明显的恶心、呕吐，对于这类病人复位前用些前庭抑制药可以明显减轻患者的不适。#1513 2012-12-4 10:06:00 ButterflydrQuote: 以下是引用 小草0000 于 2012-10-5 21:12:00 的发言前庭神经元炎在除外临床试验室检查前提下区别于其他临床头晕主要特点有哪些，这种病人是否反复发作后才容易诊断首先必须说明前庭神经元炎是单次发作，且呈持续性，一般持续时间在数天至数周，至少应大于24小时，前庭神经元炎的核心表现为：单侧前庭功能减弱，前庭神经元炎极少复发，也就是说如果出现反复发作，应该不考虑此诊断。临床需要鉴别的主要从单次发作呈持续性眩晕疾病考虑：主要应与后循环缺血鉴别，当缺血部位位于前庭神经REZ区域、前庭神经核以及小脑时，有时病人不出现其他任何的局灶神经症状、体征，其临床表现极似前庭神经元炎，临床上更加强调体格检查来区分，联合甩头试验+改变凝视方向后看眼震方向是否改变+有无眼偏斜反应（OTR）,其他检查如扫视、平滑追踪以及VOR抑制能能够有助于将二者区分。如果除了前庭症状又出现耳蜗症状的，可将其扩大至迷路炎，有时会符合突聋的诊断标准，此时还是要注意与小脑前下动脉、内听动脉的血管问题注意鉴别至于与反复发作的眩晕疾病但临床是首次发的鉴别：根据时间可以将梅尼埃病除外（小于24小时）；至于持续数天的偏头痛性眩晕（或其他叫复发性前庭神经病的）首次发作时，临床患者如出现中枢性眼震特点的话，鉴别不难，而如果不出现中枢性眼震特点，则比较难鉴别，虽然偏头痛病史家族史、晕车史以及诱发因素能提供一定的线索，但只能仅供参考，比较有意义的是患者症状缓解后再做变温试验：如果仍然存在半规管麻痹或轻瘫则提示为前庭神经元炎，而如果正常常常提示不是前庭神经元炎。 #1514 2012-12-4 10:16:00 ButterflydrQuote: 以下是引用 firemountain 于 2012-9-24 9:07:00 的发言对的，所有严重眩晕者均需要给予安定类的对症处理。安定的作用主要是增强小脑普氏细胞的GABA功能，通过前庭小脑可对前庭神经核起到明显的抑制作用。还想说一句：对于年龄大的、有血管病好发因素的、呈持续性的-请小心后循环问题，如果想进一步深入，请一定得考虑眩晕的病因 #1515 2012-12-4 10:46:00 ButterflydrQuote: 以下是引用 congsheng 于 2012-9-11 12:34:00 的发言今天门诊遇到一个病人，没有诊断思路，求指点。患者男，62岁，既往体健，无头昏头痛病史，有每日晨起跳坝坝舞的习惯。2周前在跳舞时突发头昏，自觉漂浮不稳感，但仍能检查跳舞，持续几秒钟，无视物旋转，恶心呕吐。发作后有不适感，但难以描述，跳舞结束步行回家出汗后感觉恢复正常。第二天早上跳舞时也出现相似发作，伴有胸部不适。病情进一步加重，现在只要运动如缓慢步行均出现头昏不稳感，睡觉或静坐时不出现，已不敢去跳舞，但嘱患者跳舞也能完成，只是跳舞后就头昏，发病后出现耳鸣。查体：无眼震，Dix（-），双侧听力正常，无焦虑抑郁状态，Romberg征（-）。辅查：外院CT及MRI正常。门诊老专家：（1）前庭阵发症：微量冰水，MRTA疑问：前庭阵发征：可以仅表现为非特异性的身体不稳，无视物旋转吗？此诊断应该是一个排除诊断吧？Quote: 以下是引用 firemountain 于 2012-9-12 11:18:00 的发言步行都会产生症状，而且没有眩晕，还有其他不适，应该是不太符合前庭阵发的表现。建议五官科会诊。可以试用卡马西平。Quote: 以下是引用 yishi1003 于 2012-9-12 12:49:00 的发言李教授，为什么要用卡马西平啊？ 给我们讲讲吧。我觉得应该就是后循环缺血导致的内听动脉一过性缺血（迷路卒中患者可以出现耳鸣），或者叫迷路TIA(我自创的词儿)，患者的发病跟活动有关。该患者做头颅的MRA了没？还有建议查一下立卧位血压、颈部血管评价一下，心脏的问题应该排除一下。Quote: 以下是引用 一叶小舟 于 2012-9-12 13:12:00 的发言关于为什么要用卡马西平小舟能猜到firemountain的意思是：如果考虑前庭阵发症，使用卡马西平可能有效。这篇综述有谈到前庭阵发症：点击下载至于你的其他问题，等firemountain上来看到后再说吧。Quote: 以下是引用 firemountain 于 2012-9-13 10:24:00 的发言用CBZ目的高山已经回到。既然考虑这个病，就该试验治疗，如果有效还是高的支持的。因为前庭阵发在没有影像学证据支持下，只能是临床典型、治疗有效和排除其他病因。理论上后循环缺血是可以导致仅以头晕眩晕为突出甚至唯一表现，但是罕见，而且多数应该伴随其他耳蜗症状。应该是排除性症状，加之临床典型，最好是之后有梗死等表现予以支持。此例，前后表现并不一致，首发是眩晕，之后仅是行走时的头晕，与头位活动无关。内听动脉或其分支是很小且缺乏侧支循环，故理论上发生梗死要远多于TIA。迷路TIA听着好像成立，但永远无法证实，缺乏特异标准，混杂因素极多（不像网膜性TIA没有几个混淆病），故没人做此建议。如同“有上帝”。对这个病例很有兴趣，不知道捶友随访了没有？我对这个疾病的第一印象倒是和捶友一样：会考虑前庭阵发症，前庭阵发症主要表现为数秒-数分钟的晕，前庭阵发症的诱发方式很多，可以在安静状况下发病，也可以在转头、转身时发病，也可以在日常活动或看电视的情况下出现发作。捶友说的听力正常是粗测还是纯音电测听的结果，如果是粗测不能代表听力没有问题，在纯音电测听时高频和低频段不属于语言频率范围，最好查下纯音电测听和BAEP，BAEP上看看有无2波或1-3波潜伏期异常？另外耳鸣是不是与头晕一起发作的，是在哪一侧，如果BAEP、电测听上出现问题，而又与耳鸣是在同侧，则更强烈提示本病。临床体格检查时可以试试过度换气3分钟-看看能否诱发出头晕和眼震，有的话更加支持，如果医院能做FIESTA（或CISS）系列的磁共振的话就更好。如果没有的话也可以试用小剂量卡马西平看效果来进一步判断。另外该患者是在运动时出现发作，可以做做耳屏加压试验和Valsalva试验，看看增加外耳道、颅内压是不是可以引出发作，如有则应进一步查内耳有无第三窗的问题了。#1517 2012-12-4 11:34:00 ButterflydrQuote: 以下是引用 guantao73 于 2012-9-1 10:25:00 的发言报告一个病例，大家帮我分析一下，更希望能得到高山老师和李焰生教授的指教. 患者，女性，69岁。以头晕2年入院。患者头晕主要表现为行走时头晕，坐位减轻，卧位无头晕。行走时患者一直头晕，有倾倒感，行走不稳，步距小，行走时需扶拐。无视物旋转；无耳鸣、耳聋、听力下降；无恶心、呕吐；无明显心慌、气短。情绪尚可，无明显焦虑，抑郁情绪。近2年来因为头晕在多家医院诊治，基本上都诊断脑梗塞，治疗上曾应用“静滴银杏达膜、血塞通、胞二磷胆碱、吡拉西坦、三磷酸胞苷二钠、倍他司汀；口服阿司匹林、硝苯地平缓释片、尼莫地平、氟桂利嗪、地芬尼多”。也有按血管性帕金森病，给以口服“苯海索、多巴丝汀”。也有按焦虑、抑郁治疗，给以正规服用“黛力新、氟西汀、丁罗环酮、劳拉西泮、艾司唑仑以及中成药心神宁、脑乐静”，均无效果。 既往3年前曾因左侧肢体活动不便，行头颅MRI检查提示：脑干梗塞，脱髓鞘，脑萎缩。当时发病时左侧上下肢肌力4级，经治疗后肢体肌力基本完全恢复。近期复查头颅MRI基本无明显变化。有肝硬化病史10余年，曾行脾切除术，但近3年来化验肝功、乙肝系列以及肝脏B超检查均无明显进展，变化。 查体：神志清、精神差，本次住院情绪上有焦虑、抑郁情绪情况，如患者心急、心烦、失眠、早醒，老觉得有什么事情要发生，再加之3个月前老伴去世，觉得没有老伴，孤独，但还没有觉得活着没意思。情绪低落，易哭，又觉得自己这病治不好，不知以后该怎么办，顾虑重重。主被动接触尚可，答问切题，衣帽整洁。记忆力、计算力尚可。无幻觉、妄想，无异常行为，意志力无明显减退。四肢肌力、肌张力尚可，无明显肌张力增高或减低，腱反射（+），双侧巴氏征（-）。指鼻试验（-），快速轮替试验（-)，闭目难立试验（-）。Dix-hallpick试验（-）。心肺听诊无异常，肝脏肋下未及，全腹无压痛。 化验肝肾功，血糖、血脂、电解质以及血尿粪常规基本无明显异常。心电图提示心肌缺血，胸片未见异常。腹部B超提示：肝硬化，未见腹水。目前给以改善脑循环，营养脑神经，口服“氟西汀、丁罗环酮以及间断服用劳拉西泮”已经治疗3周，心慌、心急，失眠等症状改善，但头晕仍无明显效果。 恳请各位同仁不吝赐教！Quote: 以下是引用 firemountain 于 2012-9-2 9:41:00 的发言我的看法：1.首先明确有无卒中。从病史看有过卒中，但没有MRI。可以提供吗？2 到底有无帕金森，如果现在没有用相关治疗，根据症状和体征应该不难诊断。3 从病史上看，焦虑应该是有的，抑郁如何？有无心境低下和无兴趣？从有近期生活事件和以行走时出现的头晕看，比较符合焦虑障碍。4 治疗建议：1）告知患者明确检查没有大问题，不用过于担心，可能与丧偶生活事件有关。患者容易接受诊断。2）告知家属，积极支持和鼓励。3）取消其他所有各种药物，包括脑循环和神经营养药4）必须规范使用抗焦虑剂：苯二氮卓类必须用，而不是间断用；SSRI若用2-4周无效，亦无不良反应，应逐渐加量到2-4片；不建议同时2个抗抑郁剂，可以加小量不典型抗精神药（如利培酮半片）或丙戊酸或卡马西平。5）治疗1-2月随访，必须随访。再次核实诊断，若诊断没有变化且治疗仍然无效，可以换药。没有经验，就直接转诊精神科。这个病人我的看法和火焰山有点差别：这个病人主要表现是一般的头晕，坐位、卧位基本无头晕，只有在行走时才出现头晕-这种在运动时出现头晕的一般考虑2方面疾病：1、双侧前庭神经病引起的运动幻觉（也就是双侧VOR下降后引起影像在视网膜上不断滑落引起的），临床上如果查甩头试验双侧阳性的话则更加支持，如果能做转椅试验更好，如果阳性则进一步应查双侧损害的病因；2