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文档简介

糖尿病监测与管理,目录,糖尿病的流行特点糖尿病相关的危险因素及糖尿病风险评估糖尿病的分型及诊断标准糖尿病的防治策略和三级预防的主要措施糖尿病患者血糖的监测方法及控制目标糖尿病高危人群的社区综合治疗策略社区糖尿病的管理、治疗糖尿病并发症及其危险因素的管理,中国糖尿病现状流行特点,1、发病率增高在20岁以上的成人中,年龄标化的糖尿病的患病率为9.7%糖尿病前期的比例更高达15.5%每四个成年人中就有一个患有糖尿病或糖尿病前期我国已超过印度成糖尿病第一大国,中国最新流行病学调查显示:2型糖尿病在成年人群中高度流行,YangWY,etal.NEJM2010;362:1090-101,糖尿病患病率,糖尿病前期患病率,2010年中华医学会糖尿病分会课题组在新英格兰医学杂志发表论文,披露我国9,240万成年人有糖尿病;糖尿病前期人群1.48亿,1.我国新诊断的2型糖尿病患者中,41%仍然是传统的“因症状就医发现糖尿病”,38%通过查体发现,20%在诊疗其它疾病时发现,仅有1%是社区筛查发现的。2.我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育,2、诊断率低,1.血糖达标率定义为:T2DM患者血糖指标空腹血糖(FPG)、餐后2小时血糖(P2hPG)、糖化血红蛋白(HbALc)的控制达标情况,2.达标:FPG4.4-6.1(mmol/L)、P2hPG4.4-8.1(mmol/L)、HbALc220mg/dl);IGT:2小时8.9mmol/L(160mg/dl)且12.2mmol/L(220mg/dl);IGT:2小时8.9mmol/L(160mg/dl)且60岁合并一项危险因素者:即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿;具有中危心血管风险(具有一个或多个危险因素的年轻患者,或无危险因素老年患者,或10年心血管风险5-10%的患者)的糖尿病患者应使用小剂量(75-150mg/天)阿司匹林作为心血管事件一级预防措施。,目录,糖尿病的流行特点糖尿病相关的危险因素及糖尿病风险评估糖尿病的分型及诊断标准糖尿病的防治策略和三级预防的主要措施糖尿病患者血糖的监测方法及控制目标糖尿病高危人群的社区综合治疗策略社区糖尿病的管理、治疗糖尿病并发症及其危险因素的管理,基本原则,终身的密切医疗关注近期目标:控制血糖防止急性并发症远期目标:预防慢性并发症提高生活质量和延长寿命个体化指导,糖尿病生活方式指导,生活方式的改变,比如进行规律的锻炼,健康的饮食,减少酒精摄入和戒烟,在改善血糖控制方面的重要性不可低估。在超重和肥胖伴有胰岛素抵抗患者中,适度减轻体重能有效减轻胰岛素抵抗。因此,对于超重或肥胖并有其他糖尿病危险因素的患者建议减轻体重。对于减轻体重,低碳水化合物饮食或低卡路里脂肪限制饮食在短期内(至少1年)是有效的。对于低碳水化合物饮食治疗患者,检测其血脂谱,肾功能和蛋白质摄取(有肾病患者)并适时调整降糖治疗。体力活动和行为方式的改变是减肥计划中的重要组成部分,同时最有助于保持减重。,糖尿病医学营养指导,医学营养治疗(MedicalNutritionTherapy,MNT)的目的在于消除高血糖症状,避免因药物治疗(胰岛素,磺脲类口服降糖药)引起的低血糖;降低总体血糖,减少血糖波动;避免动脉硬化的食品或可能加速糖尿病并发症的因素(如大量蛋白质的摄入与糖尿病肾病);使肥胖患者减轻体重进而改善胰岛素抵抗、高血糖和脂代谢异常。这对预防糖尿病的发生、治疗已发生的糖尿病、预防或至少延缓糖尿病并发症的发生均有非常重要的作用。任何糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化的医学营养治疗,如果能在熟悉糖尿病内容的注册营养师指导下完成更好。,医学营养治疗的目标,达到并维持理想的血糖水平减少心血管疾病的危险因素,包括控制血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食减轻胰岛细胞负荷维持合理体重:超重/肥胖患者减少体重的目标是在3-6个月期间体重减轻5%-10%。消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重,体力活动指导,运动治疗应在医生指导下进行。血糖14-16mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动。运动频率和时间为每周至少150分钟,如一周运动5天,每次30分钟。如果患者觉得达到所推荐的运动时间太困难,应该鼓励他们尽一切可能进行适当的体力活动。中等强度的体力活动包括:快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动。,体力活动指导,较强体力活动为:舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡。每周最好进行2次肌肉运动如举重训练,联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善30。运动项目要和病人的年龄、病情、社会、经济、文化背景及体质相适应。养成健康的生活习惯及时病人调整食物及药物,以免发生低血糖。,戒烟,吸烟有害健康,尤其对有大血管病变高度危险的2型糖尿病患者。应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟,这是生活方式干预的重要内容之一。,口服降糖药物,磺脲类药物可导致低血糖体重增加格列奈类药物二甲双胍单独使用不导致低血糖,联合使用时注意低血糖主要副作用:胃肠道反应严重副作用:诱发乳酸酸中毒注意适应症,口服降糖药物,噻唑烷二酮类药物单独使用不导致低血糖,联合使用时注意低血糖增加骨折和心衰风险注意适应症-糖苷酶抑制剂适用于以碳水化合物为主要食物成分及餐后高血糖者不增加体重可联合使用,胰岛素治疗,胰岛素的起始治疗T1DM发病时就需要胰岛素治疗,而且需终生替代治疗T2DM一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c仍大于7.0%时,可考虑启动胰岛素治疗。新发且与T1DM鉴别困难的消瘦的糖尿病患者,应该把胰岛素作为一线治疗药物。病程中出现无明显诱因的体重下降时,应该尽早使用胰岛素治疗根据患者的具体情况,可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。,噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂,或,生活方式干预,如血糖控制不达标(HbA1c7.0%),则进入下一步治疗,或,自我血糖监测,指尖毛细血管血糖检测是最理想的方法自我血糖监测的频率取决于治疗的目标和方式。血糖控制差或病情危重者应每天监测4-7次;当病情稳定或已达标时可监测1-2天/周。胰岛素治疗者初始阶段至少监测血糖5次/日,达标后2-4次/日;使用口服药和生活方式干预者达标后监测血糖2-4次/周。,手术治疗的适应症,BMI35kg/m2,伴2型糖尿病;BMI32-34.9kg/m2,伴2型糖尿病,经过口服药物联合胰岛素治疗6个月以上A1c7%;年龄在18-60岁之间;2型糖尿病病程5年;胰岛自身免疫抗体测定阴性,C肽水平不低于0.3mg/L;无其他腹部手术的禁忌症。2009年美国糖尿病学会(ADA)在2型糖尿病治疗中正式将减肥手术列为治疗肥胖症伴2型糖尿病的措施之一。,术式,可调节胃束带术:属限制性手术。术后2年2型糖尿病缓解率60%。胃旁路术:旷置远端胃大部、十二指肠和部分空肠。随访5年,2型糖尿病缓解率83%。,目录,糖尿病的流行特点糖尿病相关的危险因素及糖尿病风险评估糖尿病的分型及诊断标准糖尿病的防治策略和三级预防的主要措施糖尿病患者血糖的监测方法及控制目标糖尿病高危人群的社区综合治疗策略社区糖尿病的管理、治疗糖尿病并发症及其危险因素的管理,防止糖尿病高血压的主要任务:提高“知晓率、治疗率、控制率”控制血压的主要目的:最大限度地减少靶器官损害,降低心血管疾病和死亡的危险血压控制目标为130/80mmHg,不宜过低(115/75mmHg)为达到降压目标,通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐以ACEI或ARB为基础降压药物,可以联合使用CCB、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性-受体阻滞剂。,高血压,T2DM血脂异常特点:TG升高,HDL-C降低ASCOT-LLA,CARDS等研究证明他汀类药物通过降低TC和LDL-C水平可以显著降低糖尿病患者发生大血管病变和死亡的风险。在进行调脂治疗时,应将降低LDL-C作为首要目标。所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗,包括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入、减轻体重、增加运动及戒烟、限酒、限盐等。,血脂异常,降脂药的应用,抗血小板治疗,10年心血管风险10%的糖尿病患者,常规小剂量(75150mg/d)应用阿司匹林10年心血管风险为5%10%的患者,考虑应用小剂量阿司匹林10年心血管风险为60岁的糖尿病患者(西方国家65岁),包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者。,老年糖尿病的特点,1.绝大多数为T2DM2.常伴有明显的慢性并发症3.部分以并发症为首发表现4.少数表现为体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩和认知功能减退。5.部分存在潜在的伴随疾病。,老年糖尿病的并发症,急性并发症为高血糖高渗状态,死亡率高。,老年糖尿病慢性并发症,(1)心、脑血管并发症是老年糖尿病死亡的主要原因,约80%老年糖尿病患者死于心血管合并症。(2)老年糖尿病周围神经病变和自主神经病变均随增龄而增加。(3)老年糖尿病患者白内障、视网膜病变和青光眼的发病率明显增多。(4)部分老年糖尿病患者存在明显认知功能障碍和活动受限。,注意事项,老年糖尿病多属于2型糖尿病,多数病情较轻,因此如单纯饮食和运动治疗达不到要求者,在选择口服降糖药时,应注意以下事项:应注意口服降糖药的适应症和禁忌症在治疗中重点是避免低血糖发生,而非强化治疗控制血糖。血糖控制目标应遵循个体化原则,可略宽于一般成人。,儿童和青少年糖尿病,筛查标准(1)高危因素:超重(相对于同性别、年龄人群,B

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