早产儿管理ppt课件.ppt

早产儿管理,1,早产儿的概况,2016年数据表明全球每年有1500万例早产（37周）婴儿出生，且这一数字仍在上升。在184个国家中，新生儿出生的早产比例从5%到18%不等。早产儿已成为新生儿领域最重要的问题我国早产儿发生率由5%上升至8.3%美国早产儿发生率12%以上在III级医院NICU，早产儿占70-80%，以500-1000克为主,2,早产的全球结局（2010年）,新生儿期存活后神经发育残疾的早产儿胎龄28周占52%胎龄28-31周占24.5%胎龄32-36周占5%生命后期健康和护理负担增加照顾残疾儿童，家庭支持。,3,2015年中国新生儿死因分布,4,5,WHO关于改善早产结局的10条建议（2015）(WWW.WHO.INT),推荐对孕2434周先兆早产的孕妇应用糖皮质类固醇激素。不推荐以改善新生儿结局为目的对即可发生早产的孕妇使用宫缩抑制剂。推荐对孕32周以下近期有早产分娩风险的孕妇使用硫酸镁以预防婴儿和儿童脑瘫.对胎膜完整和没有临床感染征象的早产孕妇不推荐常规使用抗生素,6,WHO关于改善早产结局的10条建议（2015）(WWW.WHO.INT),推荐对早产胎膜早破的孕妇使用抗生素.不论头位还是臀位都不推荐常规以改善新生儿结局为目的的剖宫产分娩。推荐对出生体重2000g新生儿生后常规进行袋鼠式护理。在医疗机构中，一旦新生儿临床情况稳定，应尽快开始袋鼠式护理推荐采用持续气道正压治疗早产儿呼吸窘迫综合征。,7,WHO关于改善早产结局的10条建议（2015）(WWW.WHO.INT),对气管插管机械通气的呼吸窘迫综合征早产儿，推荐使用表面活性替代治疗胎龄32周早产儿机械通气治疗时，推荐使用30%氧气或空气（如果没有混合氧气），不要使用100%氧气。,8,我国2017年2月出台早产儿保健工作规范,9,10,定义范围：早产儿高危早产儿低危早产儿工作职责：卫生计生行政部门妇幼保健机构基层医疗卫生机构其他医疗机构早产儿保健管理：住院前住院期间出院后保健服务质量控制信息管理信息统计指标,工作规范的主要内容,11,基本概念,早产儿Premature胎龄37周极低出生体重儿VeryLowBirthWeigh出生体重1500克超低出生体重儿ExtremelyLowBirthWeigh出生体重1000克超未成熟儿，极早早产儿ExtremelyPrematureInfant胎龄0.40生后需接受气管插管者如存在RDS病情进展证据，如持续需氧或机械通气者，可考虑给与第二或第三剂表面活性物质。,28,呼吸管理,制剂：天然表面活性物质制剂-猪肺制剂剂量：100200mg/kg/次给药时机：有上述指征者尽早给药，力争在需气管插管机械通气前应用；如已在机械通气中，有上述指征者仍应考虑使用给药次数：用药后1012小时如病情反复可重复使用，一般可用2次途径：“弹丸式”注入给药或相对快速地1min将药物注入气管导管注意事项：使用PS后肺顺应性改善，应及时下调呼吸机参数，避免气漏的发生，同时应注意监测是否有心衰及肺出血的可能。,29,呼吸管理,呼吸暂停原因：肺部疾患、脑部疾患、先天性心脏病、败血症、坏死性小肠结肠炎、电解质紊乱、血糖异常、代谢紊乱、体温、呼吸道梗阻、体位、胃食道返流处理：加强监护，保证轻度仰伸体位，注意清理呼吸道，半卧位减少胃食道返流，治疗原发病，必要时氧疗，加用药物治疗，如无效，可考虑机械通气支持,30,呼吸管理,呼吸暂停药物治疗氨茶碱：负荷量4-6mg/kg，12小时后维持量2mg/kg/次，2-3次/日。不良反应：烦躁、心动过速、消化道出血、高血糖、惊厥。枸橼酸咖啡因：负荷量20mg/kg，24小时后维持量5mg/kg，1次/日。,31,液体治疗,包括生理需要量、继续损失量和累积损失量生理需要量：不显性失水量及通过尿粪排除的液体量体重越低，体表面积相对越大，不显性失水越多总液体量宜于24小时内均匀输入，使用微量输液泵,32,液体治疗,新生儿正常活动情况下不同日龄所需要的生理需要量,33,调节依据日龄体重出入量水肿疾病：PDA、心衰、IVH、肾功能情况治疗措施：光疗、开放式暖箱、远红外辐射床、机械通气兼顾血糖、电解质保证血糖在正常范围（2.6-7mmol/l），每天监测血糖定期监测电解质,液体治疗,34,早产儿脑损伤,类型脑白质损伤脑白质坏死（囊性）脑白质出血性梗死（非囊性）弥漫性凋亡现象伴星形胶质化脑室周围-脑室内出血脑其他部位损伤：小脑、基底神经节、脑干,35,病因,脑血流波动PDA缺氧感染低血糖/高血糖高胆甲状腺功能低下,36,脑白质损伤,病因及发病机制早产血管解剖生理因素脑血流调节功能不完善少突胶质细胞前体的易损性血压血流波动：操作、PDA、机械通气、快速扩容、低血压缺氧缺血宫内感染：胎儿炎症反应综合征,(WMD),37,脑白质损伤,血管解剖生理因素早产儿脑白质的血流量极低（早产儿脑室周围系大脑中动脉的终末供血区域。在胎龄2428周左右，长穿支发育不全，长短穿支较少汇合，使脑室周围成为脑血流分布的最少部位。胎龄愈小，脑室周围的血管发育愈不成熟，发生WMD的可能性也就愈大,38,脑白质血供,39,脑白质损伤,脑血管自动调节功能损伤早产儿（如低氧血症或低碳酸血症时）或极不成熟早产儿常出现被动压力脑循环。由于早产儿脑白质脑血流非常低，其安全界限极窄，因而极易引起脑白质的血供终末和边缘区缺血，导致脑血流自动调节功能受损。,40,脑白质损伤,少突胶质细胞前体的易损性动物实验证明：不成熟脑白质对缺氧缺血具有易损性。OL前体细胞是WMD病变中关键的靶细胞。在早产儿（孕23-32周）脑白质中，前体细胞约占脑内少突胶质细胞系总数的90%左右，在孕32周后明显减少（与32周后PVL的发生下降一致）。OL前体细胞对能量缺乏、自由基、谷氨酸、细胞因子的攻击具有明显易损性。,41,上行宫内感染启动FIRS胎儿细胞因子进入胎儿循环细胞因子改变血脑屏障通透性进入CNS细胞因子直接/或通过诱导少突胶质细胞及增生的星形细胞进一步生成细胞因子导致IVH和WMD,FIRS导致脑损伤的途径,42,新生儿期抑制、反应淡漠下肢肌张力降低颈部伸肌张力增高呼吸暂停和心率缓慢激惹喂养困难惊厥(1030%),WMD临床表现,43,后遗症期脑瘫智力发育迟缓视觉功能障碍(近三角区和枕角视放射)听功能障碍(颞角听放射),WMD临床表现,44,脑白质损伤的分类,局灶性囊性：在邻近侧脑室前角、体部、后角部位出现凝固性坏死，渐形成囊腔非囊性：局灶坏死胶质瘢痕弥漫性：占75%，多见于长期存活的早产儿，轻度缺氧缺血，病理特征为少突胶质细胞弥漫性损伤，星形胶质增生，一般不出现囊腔，导致髓鞘形成障碍。,45,脑白质损伤临床表现,脑白质损伤部位与症状侧脑室前角外上方局灶性PVL痉挛性瘫痪枕部三角区局灶性PVL视神经发育不良斜视、眼球震颤、视盲弥漫性脑白质损伤认知和行为缺陷,46,脑白质损伤的诊断,临床表现影像学诊断：脑白质损伤的临床表现多不典型，其诊断主要依赖于影像学诊断（B超、MR）颅脑B超：优点：床边、无射线损害、可重复不足：需要有经验者操作、对颅脑外周病变有局限性颅脑MR：优点：组织对比分辨率高，利于病变定位、定性、定量不足：价格、噪声、危重儿不宜,47,脑白质损伤的影像学检查,B超一般不能识别弥漫性脑白质损伤，局灶性的在B超中可分为以下四期回声增强期：水肿期，生后1周内，表现为脑室周围呈对称性强回声反射相对正常期：囊腔形成前期，生后2-3周，超声可无异常表现囊腔形成期：生后3-4周出现，表现为在双侧回声增强区出现多个小囊腔囊腔消失期：数月后，小囊腔可消失或融入侧脑室，侧脑室增大,48,图9、10为出生后5天，图11、12为出生后20天,49,脑白质损伤的影像学检查,颅脑MR弥散加权（DWI）：可清晰识别局灶性脑白质损伤的早期水肿，表现为脑室周围白质水肿区的高信号。生后1周内进行可早期识别，1周后不明显。普通磁共振成像：是诊断白质损伤后遗改变的最佳方法，在T2加权上显示脑白质容量减小、髓鞘形成不良。对弥漫性脑白质损伤有高度敏感性。提倡在矫正胎龄40周时常规MR检查。,50,早期诊断生后1周内常规床边B超，每1-2周检查1次直至出院出院定期随访体格、认知、行为、视觉、听觉、运动发育影像学检查：每3-6个月头颅B超，至少1次MR早期干预与康复治疗,早产儿脑白质软化的诊断及随访,51,脑白质损伤的防治,尚无有效的治疗方法，重在预防：保持安静、减少刺激、维持血压、血气、血糖、体温稳定、积极控制感染等定期随访头颅B超和神经行为测定、以利早期发现：生后第3-7天行颅脑B超检查，以后每1-2周随访颅脑B超，必要时可行颅脑MR检查强调早期开始康复治疗，减少后遗症,52,脑室周围-脑室内出血,病因存在胚胎生发基质：毛细血管丰富、缺乏结缔组织、对缺氧及高碳酸血症、酸中毒敏感，易发生坏死、崩解而出血被动压力性脑血流（任何引起脑血流增加的因素：快速扩容）缺氧、酸中毒直接损伤毛细血管壁出凝血功能障碍血管畸形,53,脑室周围-脑室内出血,多生后头3天内发生临床表现：呼吸暂停、异常神经系统体征、惊厥，部分可无临床表现临床表现于脑室内出血的严重程度有关：I级或部分II级出血多无明显症状II级或部分III级出血可表现为轻度抑制，肌张力减低。部分III级和级出血病情进展迅速，表现为意识障碍、严重肌张力低下、呼吸暂停、呼吸节律不整、惊厥等,54,脑室周围-脑室内出血的影像学诊断,B超检查I级：单或双侧室管膜下生发层基质出血II级：室管膜下出血穿破室管膜，引起脑室内出血但无脑室增大III级：脑室内出血伴脑室扩大级：脑室内出血伴脑室周围出血性梗死检查时间：生后第3-7天行颅脑B超检查，以后每1-2周随访颅脑B超。出血严重者，可每隔3天复查，直至出血稳定。,55,图1、2为I级，图3、4为II级，图5、6为III级，图7、8为级,56,脑室周围-脑室内出血的影像学诊断,暂无B超检查时，可行颅脑CT检查。在出血早期可显示各级出血，但对室管膜下及少量脑室内出血的敏感性不及超声。7-10天后对残余积血不敏感。,57,脑室周围-脑室内出血的防治,及时、准确地对早产儿进行复苏、防止低氧和高碳酸血症维持血压、血糖、血气稳定避免液体输入过多过快、渗透压过高减少操作和移动、保持安静生后常规用VitK1静脉滴注,58,动脉导管未闭,生后1015小时功能性关闭绝大部分新生儿生后96小时基本关闭,59,动脉导管未闭,发病率早产儿：发病率与胎龄，体重负相关1.7mg/dL，明显肾脏或胃肠道出血，全身凝血功能障碍，血小板计数60000/mm3，NEC,65,动脉导管未闭,布洛芬剂量：首剂10mg/kg，第2、3剂5mg/kg，每剂间隔24小时用药途径：口服或保留灌肠不良反应：肾脏及胃肠道副作用较消炎痛少,66,黄疸,特点：胆红素代谢能力差、血脑屏障不成熟、白蛋白低，常有缺氧、酸中毒早产儿黄疸应早期干预以避免发生胆红素脑病早产儿光疗参考指征见下表,67,稳定期的问题及处理,喂养及营养消化道疾病感染,68,喂养及营养,胎儿及新生儿的体重增长规律,69,喂养及营养,分阶段达到目标,70,喂养与营养：肠内营养,早产儿住院期间乳类选择,母乳,母乳+强化剂,早产儿配方奶,足月儿配方奶,71,72,喂养及营养,喂养指征：无消化道畸形、无严重疾病能耐受胃肠道喂养原则：尽早喂养BW1000g、病情相对稳定者出生后12小时内开始喂养。BW34周、吸吮和吞咽功能较好、病情稳定、R60次/分管饲喂养：34周、吸吮和吞咽功能不协调或由于疾病因素不能直接哺乳者,73,喂养及营养,微量喂养：适用于极（超）低出生体重儿和病情较危重的早产儿在转变期的喂养。70kcal/kg.d，蛋白2.73.5g/kg.d，早产儿生长可达宫内生长速度。,摄入评估,90,皮肤弹性，是否干燥、水肿，囟门，黄疸情况。腹部膨隆或凹陷，腹肌紧张度，腹壁静脉，瘀斑，腹围，腹部叩诊，胃潴留情况，胃内容物。感染指标，粪常规、OB，摄片。,临床评估,91,消化道疾病,坏死性小肠结肠炎（NEC）发病机制：早产、喂养、感染、缺氧等临床表现：早期不典型，可有胃潴留、呕吐、腹胀、大便隐血阳性等胃肠道症状，继续进展可出现全身症状。,92,NEC临床表现,全身症状嗜睡、无力呼吸暂停、呼吸困难体温不稳定低血压代谢性酸中毒血糖不稳定弥漫性血管内凝血,胃肠道症状喂养不耐受：呕吐、胃潴留腹胀、肠鸣音减弱腹壁红肿血便气腹,93,NEC,辅助检查影像学检查：动态监测腹部平片（早期非特异性表现：腹胀、不对称管型充气、肠壁间增厚，特异性表现：肠壁间积气、门脉积气、气腹）实验室检查：血常规、CRP、大便OB、血气、电解质、凝血全套、培养,94,NEC分期,95,96,97,98,NEC的治疗,基本治疗方案禁食持续胃肠道减压抗感染：选择敏感抗生素、必要时可选用抗厌氧菌抗生素改善肠壁循环通过肠外营养补充热卡必要时可机械通气呼吸支持、循环支持密切监测生命体征、腹围、出入量、引流物情况、血气、血常规（q12-24h）、腹部摄片（q6-8h）,99,NEC的治疗,I期：如病情改善，可3天后开始喂养。期：抗生素至少10天，禁食2周。期：注意维持血压稳定，必要时可考虑输血及血小板，考虑外科会诊外科治疗：气腹、肠袢持续固定24h、右下腹包块、腹壁红斑,100,胃食道返流,临床表现：反复呕吐、反复吸入性肺炎、呼吸暂停辅助检查：上消化道造影、食道下端24hPH检查治疗：喂养：缓慢喂养（必要时输液泵持续喂养），喂养后可多抱一会体位（左侧半卧位）药物：吗丁啉混悬液（0.3mg/kg/次，3-4次/日，奶前15-30min），红霉素,101,感染,临床表现：早期可不典型，可表现为喂养困难、体温不稳定、腹胀、呕吐、嗜睡、反应低下、呼吸暂停、呼吸困难、休克、DIC等辅助检查：血常规、CRP、血培养、血气、胸片治疗：积极抗感染：如入院时间长者，应警惕院内细菌感染（如产ESBLS细菌、MRSE、MRSA、真菌等），支持治疗预防：接触患儿前后需洗手、各种监护治疗仪器严格消毒、尽量减少侵袭性操作,102,后期问题及处理,贫血支气管肺发育不良胆汁瘀滞综合征早产儿视网膜病听力筛查,103,贫血,预防：减少抽血量，推广微量血检查，以避免医源性贫血治疗：药物治疗：促红细胞生成素（EPO）：250IU/kg/次，qod，每周3次，iH/ivgtt维生素E：10mg/d，PO铁剂：2-4mg/kg/d，PO输血：指征：急性：失血量超过血容量的10%或有休克表现者慢性：Hb80g/l伴气促、心率加快、喂养困难、呼吸暂停、体重增长缓慢者浓缩红细胞量：（目标Hb实际Hb）（g/dl）4体重（kg）注意：输血量每天每公斤体重不超过10-15ml,104,支气管肺发育不良,定义：新生儿持续用氧至少28天，肺部放射学异常表现。发病机制：早产，机械通气，高氧，感染，肺血管发育不良，液体，PDA，营养，遗传预防：主张围产期激素应用、避免早产、减少围产期感染、避免过度通气、早期治疗性CPAP或CPAP+PS、机械通气采用最合适PEEP及目标PCO24555mmHg，SpO28590%、限制肺液体积聚利尿、关闭PDA治疗：限液（100120ml/kg）、利尿、控制感染、营养支持（130150kcal/kg.d）、呼吸支持,105,支气管肺发育不良X线影像,不同日龄的胸部X线（胸片）表现(ChestX-rayperformanceofdifferentageindays)：a生后第1天，呈NRDS4级改变；b生后18天，呈线条状或斑片状阴影间伴充气的透亮小囊腔改变；c生后28天，表现为双肺野透亮区扩大呈囊泡状，伴两肺结构紊乱、散在条状或斑片影。,106,支气管肺发育不良CT影像,胸部CT表现(ChestCTperformanceofBPD)：d生后85天，呈条索状影伴囊泡形成改变；e生后80天，呈网格状影伴囊泡形成改变。,107,静脉营养相关胆汁瘀滞综合征,病因：早产、肠道外营养、感染等临床表现：黄疸、肝肿大实验室检查：结合胆红素升高（大于23mg/dL，占总胆比例大于1520%）转氨酶、碱性磷酸酶升高（34%患儿）、血清胆盐升高、除外其它原因胆汁淤积相关检查、肝活检无特异性影像学检查：B超、肝胆造影防治：尽早肠内营养、减少肠外营养的剂量和时间、防治感染、