上消化道出血诊治规范PPT课件

急性非静脉曲张性上消化道出血规范化诊治,上消化道出血发病率（英国）,急性上消化道出血是消化医师处理的最常见的急症发病率：5015010万人群发病年龄高峰：3090岁男性女性21死亡率：4.7%,上消化道出血发病率（美国）,每年为100/10万人群每年150,000人住院治疗死亡率为:67消化性溃疡占5060死亡率及严重并发症发生率并未减少,急性上消化道出血病因（80%的病人明确病因）,1150例上消化道出血病因分析(中国,中原地区),2247例上消化道出血病因分析(中国,西北地区),急性上消化道出血(Acute Upper Gastrointestinal Bleeding )病因分类（ 80%的病人可找到出血的病因）,按其病因可分为：急性静脉曲张性上消化道出血(Acute variceal Upper Gastrointestinal Bleeding, AVUGB )急性非静脉曲张性上消化道出血(Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, ANVUGB ),概念,指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胆管、胰管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血,AVUGB病因学,全身性疾病和其他感染：流行性出血热、钩体病、钩虫病等凝血障碍：白血病、淋巴瘤、紫癜、血友病、再障等结缔组织病：淀粉样变、结节病、血管炎等纵隔肿瘤或脓肿、主动脉瘤破入食管,上消化道疾病消化性溃疡、应激性溃疡炎症、肿瘤Mallory-Weiss综合症急性胃扩张或扭转胃粘膜脱垂或套叠食管裂孔疝血管畸形理化损伤,胆胰疾病壶腹部肿瘤胆道结石、蛔虫、肿瘤胰腺疾病,NVUGIB,上消化道出血内镜检查结果(加拿大),非静脉曲张性上消化道出血病因比例,酸相关疾病,Mallory-Weiss,其他,David R. et al. Gastroenterol Clin N Am:2003,7580,肿瘤、血管畸形、横径动脉破裂、血液病,60,100,不同地区酸相关疾病致出血所占比例,40,37,41.2,52,36.6,50,45,50,60,40,荷兰,巴西,地中海,希腊,法国,芬兰,美国,英国,加拿大,美国,0,20,80,40,（%）,HernandezD S,et al.Arch Intern Med.2000,近10年上消化道出血发生率变化及PU所占比例,盛显仓等:温州医学院学报,2003,0,1,2,3,4,5,6,7,8,8992,9396,9700,出血发生率,0,10,20,30,40,50,PU所占比率%,9700,8992,P 6 时 活性完全丧失,Adapted from Berstad 1970,0,20,40,60,80,100,胃蛋白酶最大活性%,1,2,3,4,胃液 pH,沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998,不同pH对血小板聚集率的影响,抑制胃酸治疗上消化道出血持续维持胃内pH在6以上,部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓巩固内镜治疗疗效,血凝块形成的过程,胃内pH 太低血小板聚集率下降（解聚），不易止血或再出血,不同制酸剂对泌酸的抑制效果,Esomeprazole,洛赛克静注对健康人胃内pH影响,*与用药前比P0.05，*与用药前比P4的时间百分比(%),N=16 ,40mg， 1次/日,长海医院2003,Nexium - more effective acid control than all other PPIs,Wilder-Smith,Claar-Nilsson et al 2002n=35,Wilder-Smith, Rhss et al 2002an=36,Rhss, Hasselgrenet al 2002n=114,Wilder-Smith, Rhsset al 2002bn=31,Lind et al 2000n=36,Omeprazole, 40 mg,Pantoprazole, 40 mg,Rabeprazole, 20 mg,Omeprazole, 20 mg,Nexium, 20 mg,p0.001,p0.001,p0.0001,p0.001p0.01,p4 (hours),0,4,8,12,16,20,24,(Day 5 data crossover studies),Nexium i.v. - highly effective and rapid acid control similar to oral Nexium,Time after dose (hours),Median pH,0,1,2,3,4,5,6,7,0,3,6,9,12,15,18,21,24,LM,L,LM,D,L, lunch; LM, light meal; D, dinner,Rhss et al. DDW 2003,Day 1,Oral Nexium - more effective acid control than pantoprazole i.v.,Armstrong et al 2003,Nexium oral,40 mg once daily,pantoprazole i.v.,40 mg once daily,n=29,* p4 (hours),0,6,12,18,*,*,10.4,14.2,6.0,8.1,生长抑素,大剂量静注生长抑素 抑制胃酸分泌 减少内脏血流 （理论上有效的止血药）,Palmar KR. Guideline Gut 2002,其他的药物治疗的疗效,抗纤溶药物,荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率可减少手术趋势降低死亡趋势,Palmar KR. Guideline Gut 2002,外科手术,指征：内镜治疗不能有效止血时间：避免午夜清晨7时间手术术者：有经验的麻醉师有经验的外科医师术式：胃溃疡据大小、部位胃大部切除老年者、身体状况不佳简化手术，局部切除，缝合溃疡,Palmar KR. Guideline Gut 2002,随 访,溃疡出血者标准的溃疡治疗Hp根除治疗NSAIDs或阿斯匹林相关溃疡者停用NSAIDs并用PPI治疗胃溃疡出血者出院后6周连续服用PPI，重复内镜检查，观察溃疡愈合情况及除外恶性病变球溃疡出血Hp根除者不须胃镜复查，但如须继续服用NSAIDs者，则须复查%,Palmar KR. Guideline Gut 2002,PPIs防治应激性溃疡出血,应激性溃疡预防及治疗专家研讨会 2002.4.26 上海,高危人群,高龄（65岁） 严重创伤 休克 败血症 严重黄疸 多脏器功能衰竭,合并凝血机制障碍 脏器移植术后 长期使用免疫抑制剂 长期胃肠道外营养 原有溃疡病史 长时间机械通气,中华内科杂志 2003,PPI临床试验证实对减少重症胰腺炎死亡率和并发症有效,Guidelines for the management of AP. J. Gastroenterol. Hep. 2002,AP诊治指南提出：尽早用PPI预防应激性溃疡,升高胃内pH,Hasting PR.N Eng J Med 1978;298:1041,预防SU,早期应用维持胃内 pH 4.0,PPI在应激性溃疡防治中的应用,大部分ICU患者口服奥美拉唑40mg/天后胃液pH4 给予SUB的高危病人一次静脉注射奥美拉唑40mg与首次静脉注射奥美拉唑80mg +8mg/h维持，在12小时内均可控制胃液pH在4-6,Balaban DH,et al. Am J Gastroenterol 1997; 92:79-83 Laterre PF,et al. Crit Care Med 2001 Oct;29(10):1931-5,洛赛克对ICU患者胃内pH控制,12小时,24小时,(P 6(P 4(P 16严重烧伤急慢性呼吸衰竭仰卧位机械通气 7 d,肠道营养 GCS 9 慢性肺病 过度镇静 吸烟,Hunter JD. British Journal of Anaesthesia.2002；2：148,制酸剂与医源性肺炎,制酸剂,胃液pH,胃腔内革兰阴性菌,胃内容物反 流或吸入,细菌入血,医源性肺炎,其他感染,预防SU药物医源性肺炎发生率比较,作 者 发表时间 用 药 病例数 发生率（） P值 Driks* 1987 H2RA 69 5.9 NS 硫糖铝 61 11.5 Ryan * 1993 H2RA 56 12.5 NS 硫糖铝 58 13.8 Cook * 1998 H2RA 596 19.1 NS 硫糖铝 604 16.3 Messori 2000 H2RA 911 22 0.012 硫糖铝 914 18 Mallow * 2002 H2RA 40 40 NS PPI 40 33Loppriore* 2002 H2RA 54 11.1 NS 硫糖铝 53 7.5 空白对照 48 6.2,* 随机对照试验 荟萃分析 研究对象为儿童,医源性肺炎发生率研究结果差异原因,研究对象病情严重程度不同医源性肺炎病因多，胃液pH 升高 只是病因之一,上消化道出血（呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）,鉴别出血病因（既往病史、临床表现、内镜检查）,评估