在家输液协议书

在家输液协议书甲方（医疗机构）：名称：[医疗机构全称]法定代表人：[姓名]地址：[详细地址]联系方式：[联系电话]乙方（患者或患者家属）：姓名：[患者姓名]（若为患者家属，填写家属姓名）身份证号码：[身份证号码]地址：[详细地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方因[具体病情]需要进行输液治疗，考虑到乙方的实际情况，经甲乙双方充分协商，就乙方在家中接受输液治疗事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.输液药品及器材甲方负责提供符合国家药品质量标准的输液药品以及安全合格的输液器材，具体药品名称为[列出药品清单]，输液器材包括但不限于输液器、注射器、针头、消毒用品等。甲方确保所提供的药品和器材来源正规、质量可靠，并对其质量负责。2.输液服务内容甲方安排具备相应资质和经验的医护人员按照医疗规范为乙方进行输液操作。医护人员应在输液前对乙方的病情、身体状况等进行全面评估，制定合理的输液方案，并在输液过程中密切观察乙方的反应，根据实际情况及时调整治疗措施。输液服务包括但不限于静脉穿刺、输液速度控制、病情监测、不良反应处理等。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方如实告知病情及身体状况，以便准确评估输液风险和制定治疗方案。有权按照本协议约定收取输液服务费用。2.义务严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，确保输液治疗的安全和有效。按照约定的时间和要求，为乙方提供输液药品及器材，并确保其质量合格。安排专业医护人员按时到乙方家中进行输液操作，医护人员应具备相应的执业资格证书，并遵守职业道德规范。在输液过程中，医护人员应密切观察乙方的病情变化，如发现异常情况及时进行处理，并根据需要调整治疗方案。如遇紧急情况，应立即采取必要的急救措施，并及时通知相关医疗机构或急救中心。对乙方的病情、治疗情况及个人隐私予以保密，不得泄露给无关第三方。按照国家有关规定，对输液过程中产生的医疗废物进行规范处理，不得随意丢弃。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方提供符合质量标准的输液药品及器材，并对输液服务过程进行监督。有权了解输液治疗的相关信息，包括药品名称、作用、不良反应等，以及输液操作流程和注意事项。在输液过程中，如出现不适或疑问，有权向医护人员提出，并要求给予合理的解释和处理。2.义务如实向甲方告知自己的病情、病史、过敏史等相关信息，不得隐瞒或虚报。按照甲方医护人员的要求，配合做好输液前的准备工作，如保持输液部位清洁、按时服药等。在输液过程中，应保持安静，避免剧烈活动，按照医护人员的指示调整体位，确保输液顺利进行。按照本协议约定支付输液服务费用。妥善保管输液药品及器材，不得擅自更改或处置。如发现药品或器材存在质量问题或其他异常情况，应及时通知甲方。尊重医护人员的劳动，不得干扰医护人员的正常工作，不得提出不合理的要求。三、费用及支付方式1.输液服务费用本次在家输液服务费用总计为人民币[X]元，该费用包含输液药品费用、器材费用、医护人员服务费用等一切相关费用。2.支付方式乙方应在输液服务开始前一次性支付全部费用。乙方可以选择以下支付方式：现金支付：乙方直接以现金形式支付给甲方指定的收款人员。银行转账：乙方将费用转账至甲方指定的银行账户，账号为[银行账号]，开户银行名称为[开户银行全称]。转账成功后，乙方应及时通知甲方，并提供转账凭证。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定提供合格的输液药品及器材，或因输液药品及器材质量问题给乙方造成损害的，甲方应承担全部赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等直接损失以及因违约行为给乙方造成的其他间接损失。若甲方未按时安排医护人员到乙方家中进行输液操作，每逾期一天，应按照输液服务费用的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]天的，乙方有权解除本协议，并要求甲方返还已支付的费用，同时甲方应按照输液服务费用的[X%]向乙方支付违约金。若甲方医护人员在输液过程中因过错导致乙方人身损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。甲方应积极配合乙方进行治疗，并承担因治疗产生的合理费用。若甲方违反保密义务，泄露乙方的病情、治疗情况及个人隐私，给乙方造成不良影响或损失的，甲方应承担相应的法律责任，并赔偿乙方因此遭受的损失。2.乙方违约责任若乙方未如实告知病情、病史、过敏史等相关信息，导致输液过程中出现不良反应或其他不良后果的，乙方应自行承担相应的责任。同时，乙方应按照输液服务费用的[X%]向甲方支付违约金。若因乙方隐瞒信息给甲方造成损失的，乙方还应赔偿甲方的损失。若乙方未按照本协议约定支付输液服务费用，每逾期一天，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]天的，甲方有权停止输液服务，并要求乙方支付已产生的费用及违约金。若乙方拒绝支付，甲方有权通过法律途径追讨。若乙方擅自更改或处置输液药品及器材，导致输液无法正常进行或出现其他问题的，乙方应承担全部责任，并按照输液服务费用的[X%]向甲方支付违约金。若因乙方行为给甲方造成损失的，乙方还应赔偿甲方的损失。若乙方干扰医护人员正常工作，提出不合理要求，影响输液服务正常进行的，甲方有权暂停输液服务，并要求乙方改正。若乙方拒不改正，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付已产生的费用及违约金。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次输液治疗结束。