妊娠期高血压疾病最新诊治指南(版ppt课件

.,妊娠期高血压疾病诊治指南(2013)版,美国妇产科医师学会妊娠期高血压疾病学组,.,妊娠期高血压疾病诊治指南(2013)版,妊娠期高血压疾病是妊娠期常见的疾病，以高血压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母儿死亡为临床特点。在过去十年内，对子痫前期的认识已取得实质性的进展。但是，包括美国在内，对妊娠期高血压疾病的分类、诊断和处理方案仍不规范。,.,妊娠期高血压疾病诊治指南(2013)版,2011年，美国妇产科医师学会(ACOG)成立了关于妊娠期高血压疾病工作组(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologistsTaskForceonHypertensioninPregnancy)，该工作组由17名来自产科学、母胎医学、高血压、内科学、肾脏学、麻醉医学、生理学和患者宣传等领域的专家组成。,.,妊娠期高血压疾病诊治指南(2013)版,主要有3个任务：(1)回顾全球已经发表的妊娠期高血压疾病领域的文献并进行循证分级评价，总结信息。(2)理解这些信息并形成临床指南。(3)确立实验室和临床研究的任务和方向。2013年11月，备受关注的ACOG-“HypertensioninPregnancy”通过ACOG官方杂志“OBSTETRICS&GYNE-COLOGY”发布（以下简称ACOG2013版指南）。,.,妊娠期高血压疾病诊治指南(2013)版,该指南分为10章节，分别是：一、妊娠期高血压疾病的分类和诊断(一)妊娠期高血压妊娠期首次出现高血压，收缩压140mmHg(10mmHg=0.133kPa)和(或)舒张压90mmHg，于产后12周恢复正常。尿蛋白阴性。,.,妊娠期高血压疾病诊治指南(2013)版,(二)子痫前期ACOG2013版指南中子痫前期诊断的最大变化为：不再依赖是否有蛋白尿或者蛋白尿的严重程度来诊断子痫前期，在没有蛋白尿的病例中，出现高血压同时伴有以下表现，仍可诊断为子痫前期：,.,妊娠期高血压疾病诊治指南(2013)版,(1)血小板减少(血小板计数100 x109/L)。(2)肝功能损害（血清转氨酶水平为正常参考值2倍以上）。(3)肾功能损害（血肌酐升高大于97.2mol/L或为正常参考值2倍以上）。(4)肺水肿。(5)新发生的脑功能或视觉障碍。,.,妊娠期高血压疾病诊治指南(2013)版,ACOG2013版指南中妊娠期高血压疾病的血压诊断标准未变，尿蛋白诊断标准有3个：尿蛋白定量300mg/24h，尿蛋白肌酐0.3或者尿蛋白定性(+)（仅用于定量方法不可用时）。特别强调，尽量使用24h尿蛋白定量，如果没有足够时间，建议采用尿蛋白肌酐比值。,.,妊娠期高血压疾病诊治指南(2013)版,ACOG2013版指南建议将子痫前期分为无严重表现的子痫前期(preeclampsiawithoutseverefeatures)和伴有严重表现的子痫前期(preeclampsiawithseverefeatures)。子痫前期分为“轻度”或“重度”并不科学，因为子痫前期是渐进的过程，“轻度子痫前期”只能代表诊断时的状态，如果继续妊娠，将转为重度子痫前期。,.,妊娠期高血压疾病诊治指南(2013)版,新进研究发现，尿蛋白与妊娠结局的关系并不大，大量蛋白尿(5g/24h)不作为“子痫前期的严重表现”的诊断标准。另外，由于子痫前期胎儿生长受限(FGR)与一般FGR的处理方式类似，同时FGR的发生有许多原因，因此FGR不作为“子痫前期的严重表现”的诊断标准。,.,妊娠期高血压疾病诊治指南(2013)版,以下表现则作为子痫前期的严重表现：(1)收缩压160mmHg或舒张压110mmHg(卧床休息，两次血压测量间隔至少4h)。(2)血小板减少（血小板2min)有助于控制子痫发作和再次抽搐。2苯巴比妥：镇静时口服剂量为30mg次，3次d。控制子痫时肌内注射0.1，起效快，但不推荐常规使用。,.,妊娠期高血压疾病诊治指南(2012)版,3冬眠合剂：冬眠合剂由氯丙嗪(50mg)、哌替啶(100mg)和异丙嗪(50mg)3种药物组成，可抑制中枢神经系统，有助于解痉、降压、控制子痫抽搐。通常以1312量肌内注射，或以半量加入5葡萄糖溶液250ml静脉滴注。由于氯丙嗪可使血压急剧下降，导致肾及胎盘血流量降低，而且对母胎肝脏有一定损害，故仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者。,.,妊娠期高血压疾病诊治指南(2012)版,(七)利尿治疗子痫前期患者不主张常规应用利尿剂，仅当患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿，甘油果糖适用于肾功能有损伤的患者。严重低蛋白血症有腹水者应补充白蛋白后再应用利尿剂效果较好。,.,妊娠期高血压疾病诊治指南(2012)版,(八)促胎肺成熟孕周34周的子痫前期患者产前预计1周内可能分娩者均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗(-A)。用法：地塞米松5mg，肌内注射，每12小时1次，连续2d；或倍他米松12mg，肌内注射，每天1次，连续2d；或羊膜腔内注射地塞米松10mg1次。目前尚无足够证据证明地塞米松、倍他米松，以及不同给药方式促胎肺成熟治疗的优劣。不推荐反复、多疗程产前给药”“。临床已有宫内感染证据者禁忌使用糖皮质激素。,.,妊娠期高血压疾病诊治指南(2012)版,(九)分娩时机和方式子痫前期患者经积极治疗母胎状况无改善或者病情持续进展的情况下，终止妊娠是惟一有效的治疗措施。1终止妊娠时机：(1)妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至孕37周以后。(2)重度子痫前期患者：孕34周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠。孕37周后的重度子痫前期患者可考虑终止妊娠12(-B)。(3)子痫：控制2h后可考虑终止妊娠。,.,妊娠期高血压疾病诊治指南(2012)版,2终止妊娠的方式：妊娠期高血压疾病患者，如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产(-2B)。但如果不能短时间内阴道分娩、病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产的指征。3分娩期间的注意事项：(1)注意观察自觉症状变化；(2)监测血压并应继续降压治疗，应将血压控制在160/110mmHg(-2B)；(3)监测胎心变化；(4)积极预防产后出血(-A)；(5)产时不可使用任何麦角新碱类药物(-3D)。,.,妊娠期高血压疾病诊治指南(2012)版,(十)子痫的处理子痫发作时的紧急处理包括一般急诊处理，控制抽搐，控制血压，预防子痫复发以及适时终止妊娠等。子痫诊治过程中，要注意与其他强直性-痉挛性抽搐疾病(如癔病、癫痫、颅脑病变等)进行鉴别。同时，应监测心、肝、肾、中枢神经系统等重要脏器的功能、凝血功能和水电解质酸碱平衡(-C)。,.,妊娠期高血压疾病诊治指南(2012)版,1一般急诊处理：子痫发作时须保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征、尿量(应留置导尿管监测)等。避免声、光等刺激。预防坠地外伤、唇舌咬伤2控制抽搐：硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物。硫酸镁用法及注意事项参见“三、(四)硫酸镁防治子痫”。当患者存在硫酸镁应用禁忌证或硫酸镁治疗无效时，可考虑应用地西泮、苯巴比妥或冬眠合剂控制抽搐(I-E)，具体参见“三、(六)镇静药物的应用”。子痫患者产后需继续应用硫酸镁2448h，至少住院密切观察4d。,.,妊娠期高血压疾病诊治指南(2012)版,3控制血压：脑血管意外是子痫患者死亡的最常见原因。当收缩压持续160mmHg，舒张压110mmHg时要积极降压以预防心脑血管并发症(-2B)，具体参见“三、(三)降压治疗”。4适时终止妊娠：子痫患者抽搐控制2h后可考虑终止妊娠。分娩方式参见“三、(九)分娩时机和方式”。,.,妊娠期高血压疾病诊治指南(2012)版,(十一)产后处理(产后6周内)重度子痫前期患者产后应继续使用硫酸镁2448h预防产后子痫.子痫前期患者产后36d是产褥期血压高峰期，高血压、蛋白尿等症状仍可能反复出现甚至加重，因此，此期间仍应每天监测血压及尿蛋白l(-B)。如血压160110mmHg应继续给予降压治疗(-2B)。哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，禁用ACEI和ARB类(卡托普利、依那普利除外)(-B)。注意监测及记录产后出血量。患者在重要脏器功能恢复正常后方可出院(-1)。,.,妊娠期高血压疾病诊治指南(2012)版,四、管理1健康教育和管理是妊娠期高血压疾病防治的重要内容。通过教育提高公众对于本病的认识，强化医务人员培训，制订重度子痫前期和子痫孕产妇抢救预案，建立急救绿色通道，完善危重孕产妇救治体系。2危重患者转诊：重度子痫前期和子痫患者转诊前应在积极治疗的同时联系上级医疗机构，在保证转运安全的情况下转诊。如未与转诊医疗机构联系妥当，或患者生命体征不稳定，或估计短期内产程有变化等，则应就地积极抢救。,.,妊娠期高血压疾病诊治指南(2012)版,3转出机构应有医务人员护送，必须做好病情资料的交接。4接受转诊的医疗机构需设有抢救绿色通道，重症抢救室人员、设备和物品配备合理、齐全。5远期随访(产后6周后)：患者产后6周血压仍未恢复正常时应于产后12周再次复查血压排除慢性高血压。建议内科会诊。,.,妊娠期高血压疾病诊治指南(2012)版,6妊娠期高血压疾病特别是重度子痫前期患者，远期罹患高血压(-2B)、肾病(-2B)、血栓形成(-2C)的风险增加。计划再生育者，如距本次妊娠间隔时间10年，子痫前期复发的风险增加(-2D)。应充分告知患者上述风险，加强筛查与自我健康管理。建议进行如下检查：尿液分析、血电解质、血肌酐、空腹血糖、血脂检测及标准12导联心电图(-)。,.,妊娠期高血压疾病诊治指南(2012)版,7鼓励健康的饮食和生活习惯(-B)，如规律体育锻炼、控制食盐摄人(6gd)、戒烟等。鼓励超重患者控制体质量体质指数(BMl)：18.525.0kgm，腹围80cm，以减小再次妊娠时的发病风险(-2A)并利于长期健康(I-A)。,.,妊娠期高血压疾病诊治指南(2012)版附：HELLP综合征的诊断和治疗,HELLP综合征以溶血、肝酶升高及低血小板计数为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症。多数发生在产前。典型症状为全身不适，右上腹疼痛，体质量骤增，脉压增大，要依靠实验室检查(-A)。,.,妊娠期高血压疾病诊治指南(2012)版,(一)诊断标准1血管内溶血：外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞，胆红素205xmoLL(即12mgd1)，血清结合珠蛋白250mgL。2肝酶升高：ALT40UL或AST70UL，LDH水平升高。3血小板减少：血小板计数50X10L且不存在过度失血或血小板功能异常时，不建议预防性输注血小板或剖宫产术前输注血小板(-2D)；(2)50X10L可考虑肾上腺皮质激素治疗(-1)；(3)0.35,全血黏度3.6,血浆黏度1.6.尿钙测定尿钙/肌酐5.9mg/L,33%可能。,.,预防,心情愉快适当活动良好饮食控制体重注意休息补钙12g/天阿司匹林50150mg/d,孕中晚期,.,妊娠期高血压心脏病,左心负荷增加，低蛋白血症，冠脉痉挛，低排高阻，急性左心衰干咳，呼吸困难，发绀，粉红色泡沫痰，心率快120,奔马律，收缩期杂音，湿罗音，心脏扩大，肺纹增粗。处理强心利尿扩血管激素橡皮条绑下肢心钠素终止妊娠麻醉选择液体控制,.,胎盘早剥,妊娠期高血压疾病容易发生出血腹痛注意不典型病例不要迷信B超及时终止妊娠子宫卒中处理凝血异常处理最近2例病例,.,深静脉栓塞,上矢状窦栓塞高颅压原因：血栓形成解剖基础上矢状窦有10余条横隔小梁，大脑上静脉注入窦内的血流方向与窦内血流方向相反，减慢血流形成涡流，椎静脉与颅内静脉相通，无瓣膜控制血流方向，容易形成栓塞。妊娠期高凝状态临床