10-第三章平喘药一

第三章：平喘药（一）第三节 平喘药支气管哮喘（简称哮喘）是由支气管平滑肌痉挛、气道阻塞引起。哮喘治疗过去：控制哮喘急性发作；现在：防治慢性气道炎症，最终消除哮喘症状平喘药：1.肾上腺素能2受体激动剂2.M胆碱受体阻断剂3.磷酸二酯酶抑制剂4.白三烯受体阻断剂5.吸入性糖皮质激素第一亚类 2受体激动剂一、药理作用与临床评价（一）作用特点控制哮喘急性发作首选药激动呼吸道平滑肌2受体激活腺苷酸环化酶，环磷腺苷含量增加，Ca2+减少松弛支气管平滑肌；激动肥大细胞2受体, 减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质释放，降低微血管通透性增加气道上皮纤毛摆动。1.短效2受体激动剂缓解轻、中度急性哮喘症状首选药。沙丁胺醇对心脏1受体激动(增强心率)的作用弱。特布他林对1受体的作用（心脏兴奋）极小可口服。2.长效2受体激动剂：福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗、班布特罗、沙丁胺醇控释片。不单独使用，须+吸入性糖皮质激素需要长期用药者。沙美特罗特别适用于防治夜间哮喘发作。不适合初始用于快速恶化的急性哮喘发作。但福莫特罗可作为气道痉挛的应急缓解药。 （二）典型不良反应1.高剂量严重的低钾血症。2.震颤(尤其手震颤)、头痛、肌肉痉挛和心悸。3.长期、单一应用耐受性。（三）禁忌证：妊娠期。（四）药物相互作用1.不宜合用受体阻断剂（普萘洛尔）。2.与茶碱类药合用，慎重，增强对支气管平滑肌的松弛作用，不良反应也加重。二、用药监护（一）合理选择，正确使用1.短效药急性发作（3个不宜）。不宜长期使用按需间歇。不宜单一使用。不宜过量应用不良反应。2.缓释及控释制剂反复发作和夜间哮喘。（二）规范给药途径1.首选吸入给药。2.静脉用药会增加血糖浓度，故糖尿病患者使用需监测血糖。基础练习-A型题1.缓解轻、中度急性哮喘症状应首选（ ）A.孟鲁司特 B.沙美特罗 C.异丙托溴铵D.沙丁胺醇 E.普萘洛尔网校答案：D2.哮喘急性发作应用平喘药，最适宜的给药途径是A.吸入给药 B.口服给药 C.静脉滴注D.肌肉注射 E.透皮给药网校答案：A3.通过激动2受体发挥平喘作用的药物是( )A.氨茶碱 B.沙丁胺醇 C.异丙阿托品D.色甘酸钠 E.二丙酸倍氯米松网校答案：B4.下述药物中长期使用易产生耐受性的是（ ）A.M受体拮抗剂 B.白三烯受体阻断剂C.2受体激动剂 D.磷酸二酯酶抑制剂E.吸入用糖皮质激素网校答案：C5.对中、重度持续哮喘患者的长期维持治疗的推荐方案是（ ）A.吸入性糖皮质激素+长效2 受体激动剂B.吸入性糖皮质激素+短效2 受体激动剂C.长效2受体激动剂+长效 M 胆碱受体阻断剂D.长效M胆碱受体阻断剂+白三烯受体阻断剂E.长效2受体激动剂+白三烯受体阻断剂网校答案：A第二亚类白三烯受体阻断剂常用：孟鲁司特和扎鲁司特。一、药理作用与临床评价（一）作用特点白三烯白细胞趋化剂和激动剂，可引起气道平滑肌收缩，增加血管通透性，增加黏液分泌，促进嗜酸性粒细胞在气道聚集，并能促进气道结构细胞的增殖，从而参与气道重塑哮喘发病机制中最重要的炎症介质之一。白三烯受体阻断剂抑制白三烯与受体结合缓解哮喘症状。尤其适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘,不愿使用吸入性糖皮质激素,以及伴有过敏性鼻炎的哮喘患者。1.孟鲁司特：15岁以上哮喘患者预防和长期治疗2.扎鲁司特（二）典型不良反应常见：嗜酸性粒细胞增多、血管炎性皮疹、心肺系统异常或末梢神经异常。腹痛、头痛、过敏反应（荨麻疹和血管性水肿）、肢体水肿、肝脏转氨酶AST及ALT升高、高胆红素血症。（三）禁忌证：1.哺乳期。2.肝功能不全者。二、用药监护（一）急性哮喘发作不宜应用白三烯受体阻断剂起效缓慢，作用较弱，连续应用4周后才见疗效，且有蓄积性，仅适用于轻、中度哮喘和稳定期的控制，或合用以减少其他药的剂量。（二）提倡联合应用糖皮质激素基础练习A型题1.白三烯受体拮抗剂产生疗效需要（ ）A.3小时 B.24小时 C.3天D.1周 E.4周网校答案：E2.下列可用于治疗阿司匹林哮喘的是（ ）A.氯雷他定 B.特布他林 C.沙丁胺醇D.孟鲁司特 E.美托洛尔网校答案：D3.可用于减轻季节性过敏性鼻炎相关症状的药物是（ ）A.M受体拮抗剂 B.白三烯受体阻断剂C.2受体激动剂 D.磷酸二酯酶抑制剂E.以上都不是网校答案：B第三亚类磷酸二酯酶抑制剂（PDEs）茶碱类：不良反应多，已降为二线用药。一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.抑制磷酸二酯酶活性，降低第二信使环磷腺苷（cAMP）和环磷鸟苷（cGMP）的水解，提升cAMP或cGMP的浓度松弛支气管平滑肌；并可抑制免疫和炎症细胞。2.阻断腺苷受体对抗腺嘌呤对呼吸道的收缩作用。 3.直接松弛呼吸道平滑肌。4.增加心排血量；利尿；5.抑制组胺释放抗炎；抑制免疫和炎细胞。用于支气管哮喘和稳定期慢阻肺(COPD)的治疗，不适用于哮喘持续状态或急性支气管痉挛发作患者。常用药物1.茶碱用于缓解成人和3岁以上儿童的支气管哮喘发作，哮喘急性发作后的维持治疗。可致心律失常。2.氨茶碱：茶碱和乙二胺复合物。用于支气管哮喘、心源性哮喘、喘息性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、急性心功能不全。很少用于哮喘重度发作。可使青霉素灭活或失效，不宜合用。3.二羟丙茶碱：平喘作用只有氨茶碱的1/10，尤其适用于伴心动过速的哮喘患者。4.多索茶碱：作用较氨茶碱强1015倍，并有镇咳作用。不阻断腺苷受体，较少引起中枢、胃肠道和心血管不良反应。茶碱类药物小结（二）典型不良反应（多、严重）1.神经系统：过度兴奋、烦躁、呼吸急促、震颤、眩晕发热、惊厥、阵发性痉挛。2.心动过速、严重心律失常、甚至呼吸、心跳骤停而致死。3.氨茶碱可使青霉素灭活或失效，不宜合用。4.有效血浆浓度（520g/ml）与中毒药物浓度（大于20g/ml）比较接近，难以掌握，应监测。（三）药物相互作用1.与糖皮质激素协同尤其适用于预防夜间哮喘发作和夜间咳嗽。2.与普萘洛尔拮抗。3.茶碱类药经肝药酶代谢。苯巴比妥、苯妥英钠、利福平增加茶碱类药清除率，降低血药浓度；大环内酯类、喹诺酮类、西咪替丁降低茶碱类清除率，增高血药浓度。二、用药监护（一）注意不同给药途径的差异1.空腹口服吸收较快。2.保留灌肠吸收迅速，但可引起局部刺激，多次给药可致药物在体内蓄积，引起毒性反应。3.肌内注射可刺激注射部位，引起疼痛、红肿，目前已少用。4.静脉注射需稀释。二、用药监护（二）服用时间 茶碱类白日吸收快，而晚间吸收较慢采取日低夜高的给药剂量。多数以临睡前服用为佳。但氨茶碱早晨7点服用效果最好，毒性最低宜于晨服。基础练习C型题（1-3）患者，女性，63岁，诊断为支气管哮喘急性发作，使用布地奈德、沙丁胺醇吸入、氨茶碱静脉滴注治疗。1.氨茶碱静脉滴注速度不宜过快，否则易出现A.心律失常 B.支气管痉挛 C.惊厥 D.血压下降 E.血糖升高 网校答案：A2.经上述治疗后患者出现烦躁，乱语，应立即进一步做哪项检查A.血常规 B.茶碱血药浓度 C.胸部CT D.腹部B超 E.头颅CT 网校答案：B3.患者茶碱血药浓度测得为23.2g/ml，正确的剂量调整方法是A.增加25% B.增加10% C