（医学PPT课件）恶性肿瘤相关静脉血栓栓塞性疾病

恶性肿瘤相关静脉血栓栓塞性疾病,1,内容,流行病学现状血栓形成机制肺栓塞,2,流行病学现状,恶性肿瘤深静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的发生率约为1030新发VTE中，肿瘤所占比例可达1520活动性恶性肿瘤发生VTE的危险将提高46倍肿瘤患者在腋下和锁骨下静脉留置静脉导管则血栓形成的危险性增加肿瘤患者术后VTE形成几率比同样手术的非肿瘤患者约高2倍2006年首版NCCN指南、2007年ASCO与题讨论、2009年JCO与辑,3,内容,流行病学现状血栓形成机制肺栓塞（PE）,4,发病机制,5,发病机制,6,发病机制,7,肺栓塞的来源,8,DVT临床表现,患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重DVT也可完全无症状、体征,9,远端近端DVT,远端DVT-腓静脉型多无临床症状，有症状者40%-50%发生近端延展近端DVT（腘静脉或以上）可有患肢疼痛、肿胀等症状，其中40%50%发生PE,10,内容,流行病学现状血栓形成机制肺栓塞（PE）,11,肺栓塞的自然病程,PE多发于深静脉血栓形成后37天；10患者死于PE症状出现后1小时内。510PE表现有休克或低血压；50患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；90死亡病例是未治疗过的，只有10死亡病例是被治疗的0.55的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50在三个月内复发,12,通气/血流比值失调,严重低氧血症,通气受限,表面活性物质减少,肺栓塞病理生理呼吸生理,生理死腔增大,13,肺动脉高压,血管阻力增加,急性右心衰,心输出量下降,肺栓塞病理生理血流动力学,肺血管床减少,心率加快血压下降,14,2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征休克低血压a右心室功能不全超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大BNP或NT-proBNP升高右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白T或I阳性a：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。,15,2008年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险危险分层指标推荐治疗临床表现右心室功能不全心肌损伤（休克或低血压）高危+aa溶栓或栓子切除术(15%)中危+(3-15)+住院治疗+低危(1%)早期出院或院外治疗,a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。,16,肺栓塞的临床表现,症状确诊呼吸困难80胸痛52胸骨下疼痛12%咳嗽20咯血11晕厥19,体征确诊呼吸加快70心动过速26DVT体征26发热7面色苍白11,任何相关的临床症状、体征和常规的实验室检查都不能排除和诊断PE，但应高度怀疑急性肺栓塞对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临床可能性评分，以利于进一步的检查。,17,肺栓塞临床可能性评分系统（Wells评分）,临床可能性：低度6.0,18,D-D二聚体静脉加压超声(CUS)心脏超声肺通气/灌注核素扫描(V/Qscan)CT扫描:SDCT和MDCT肺动脉造影（PAA）CT肺动脉造影（CTPA）,肺栓塞诊断方法,19,（一）D二聚体,敏感性95，特异性40肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高对于临床低中可能性的PE患者，D二聚体3.0停药1h,随后减量3IU/(kg.h)继续给药,46,低分子量肝素给药方案,药物剂量间隔时间Enoxaparin1.0mg/kg皮下注射q12h（依诺肝素）or1.5mg/kg皮下注射qdTinzaparin175IU/kg皮下注射qd（亭扎肝素）Dalteparin200IU/Kg皮下注射qd（达肝素钠）,与普通肝素比，低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测APTT。,47,口服抗凝药抗凝治疗华法令,低分子肝素应用23天后或普通肝素应用后APTT稳定在正常对照的1.52.0倍后加用华法林华法林的起始剂量为5-15mgPOqd,主要根据INR调整剂量，两者重叠使用至INR稳定在2.03.0之间时停用肝素。一般肝素应用710天，其中与华法林重叠37天华法令监测：达治疗水平前，每日测INR；后2周每周测23次，以后每周测1次；长期治疗者，每4周测1次INR,48,华法令疗程,华法林至少应用36个月，部分患者可能需要终身服用抗凝治疗。疗程的长短主要取决于患者的危险因素是否可以改变和消除、首次发作还是复发、合并疾病等（1）首次发作且危险因素可以改变的患者，疗程可以3个月（2）没有明确危险因素的首次发作患者，疗程至少6个月（3）危险因素不可改变者、合并肺心病者尤其是易栓症者的疗程需要延长，甚至终生抗凝,49,可疑患者体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶高度可疑即可抗凝治疗肺动脉增强CT或核素肺灌注危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）高危中危低危溶栓抗凝院外抗凝,急性肺栓塞诊治流程,50,介入或手术取肺动脉血栓,大面积肺栓塞且有以下一项者溶栓和抗凝有禁忌症经溶栓和其他内科治疗无效,51,下腔静脉滤器植入适应证,肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者充分抗凝治疗后肺栓塞复发者高危患者的预防：广泛、进行性静脉血栓形成；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；严重肺动脉高压或肺心病者。因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT，因此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。,52,肺栓塞的预防,（1）