健康评估 第一章 绪论

健康评估(healthassessment),2020/4/29,1,第一章绪论,2020/4/29,2,教学目标与要求,知识领域的教学目标及要求1.了解健康评估的意义以及在临床护理中的重要性2.熟悉健康评估这门课程的内容以及学习方法技能及能力领域的教学目标及要求能正确收集健康史资料情感态度领域的教学目标及要求举止友善,态度和蔼,教学中培养医学生职业道德。,2020/4/29,3,4,教学内容,健康评估的发展简史,2020/4/29,4,健康（Health）：,什么是健康？,健康即能吃、能喝、能睡、没有伤痛，没有疾病即健康。,健康不仅是没有身体上的疾病和缺陷，健康是在生理、心理和社会适应上的完好状态。,现代医学模式：生理-心理-社会医学模式,2020/4/29,5,6,19世纪，南丁格尔（FlorenceNightingale）评估=观察（对疾病）萌芽阶段,【健康评估的发展简史】,20世纪50年代以后，创建了护理科学和护理实践的概念、理论和分类系统，促进了护理知识结构的发展。1973年NANDA评估、诊断、计划、实施、评价1987年Gordon功能性健康型态2000年，NANDA护理诊断分类健康型态我国，20世纪90年代中期：开设健康评估课程快速发展。目前，全国各高等院校全面展开。,2020/4/29,6,一、健康评估的概念,7,概念：动态地收集和分析护理对象的健康资料，以发现其对于自身健康问题的生理、心理及其社会适应等方面的反应，确定其护理需求，从而作出护理诊断的过程。学习任务：通过学习,2020/4/29,8,在已有的医学基础课程及有关护理程序的基础上,掌握以病人为中心，包括身体、心理和社会文化在内的健康评估的原理和方法,学会收集、综合、分析资料，概括护理诊断依据,提出护理诊断，为进一步确立护理目标、制订护理措施奠定基础,评价,评估,诊断,计划,护理程序,整体护理,实施,健康评估是基础课程临床护理学科的桥梁课护理程序的首要环节，是临床护理学的基础,2020/4/29,9,【健康评估的重要性】,2020/4/29,10,健康评估是护理程序的第一步骤，是执行护理程序的首要环节，也是护理过程的起点，同时又贯穿于整个护理过程中。,是连续的、动态的过程，为护理诊断的确定、护理措施的制订与实施以及对护理行为的评价打下基础,学会健康评估的方法，以得到护理对象的第一手资料，从而及时对护理对象进行全面的身心综合护理。,三、健康评估的内容,11,【健康评估的主要内容】,健康资料采集（Healthinformationcollection）问诊,2020/4/29,12,1问诊,问诊（inquiry）是发生在护士与患者或相关人员之间目标明确而有序的交谈过程，是病史采集（historytaking）的主要手段。问诊的目的：是通过询问获取患者主观感觉的异常或不适，了解疾病的发生、发展、诊治和护理经过，既往健康状况、曾患疾病的情况。问诊的重要性：在于它是护士和患者沟通、建立积极治疗关系的重要时机。,2020/4/29,13,【健康评估的主要内容】,健康资料采集（Healthinformationcollection）问诊,常见症状评估（Commonsymptomassessment）,2020/4/29,14,2常见症状评估,护理对象患病后对机体生理功能异常的自身体验和主观感受，称为症状(symptom)，如发热、腹痛、乏力、恶心呕吐等。症状是护理对象健康状况的主观资料。分析症状的发生、发展和演变，对作出护理诊断、实施护理程序、指导临床护理起着主要的作用。,2020/4/29,15,【健康评估的主要内容】,健康资料采集（Healthinformationcollection）问诊,常见症状评估（Commonsymptomassessment）,身体评估（Physicalassessment）,2020/4/29,16,3身体评估,身体评估是评估者通过自己的感觉器官或借助简单的辅助工具，对护理对象进行细致的观察和系统的检查，以了解其身体状况的一组最基本的检查方法。身体评估发现的机体异常表现为体征(sign)，如出血点、肺部啰音等，是护理对象健康状况的客观资料，是确立护理诊断的重要依据。,2020/4/29,17,【健康评估的主要内容】,健康资料采集（Healthinformationcollection）问诊,常见症状评估（Commonsymptomassessment）,身体评估（Physicalassessment）,心理与社会评估（Psychologicalandsocialassessment）,2020/4/29,18,4心理与社会评估,心理、社会评估包括对护理对象的心理状况和社会经历的信息资料的收集。心理、社会评估是健康评估的一个重要组成部分，客观而准确的心理、社会评估是整体护理的前提条件之一。,2020/4/29,19,【健康评估的主要内容】,实验室检查（Laboratorytests）,健康资料采集（Healthinformationcollection）问诊,常见症状评估（Commonsymptomassessment）,身体评估（Physicalassessment）,心理与社会评估（Psychologicalandsocialassessment）,2020/4/29,20,5实验室检查,实验室检查是通过物理、化学、生物学等实验方法对护理对象的血液、体液、排泄物、分泌物、组织等标本进行检查，以获得相关的病原体、病理改变或器官功能状态资料的方法。正确掌握收集实验室检查标本的方法，指导、协助护理对象完成各项特殊检查的准备，是临床护理工作中必不可少的。,2020/4/29,21,【健康评估的主要内容】,心电图检查（Electrocardiograph）,实验室检查（Laboratorytests）,健康资料采集（Healthinformationcollection）问诊,常见症状评估（Commonsymptomassessment）,身体评估（Physicalassessment）,心理与社会评估（Psychologicalandsocialassessment）,2020/4/29,22,6心电图检查,心电图(electrocardiograph,ECG)是指将护理对象的心电活动用心电图机描记下来的曲线图。,2020/4/29,23,23,23,23,23,【健康评估的主要内容】,影像学检查（imagingstudy）,心电图检查（Electrocardiograph）,实验室检查（Laboratorytests）,健康资料采集（Healthinformationcollection）问诊,常见症状评估（Commonsymptomassessment）,身体评估（Physicalassessment）,心理与社会评估（Psychologicalandsocialassessment）,2020/4/29,24,7影像学检查,借助于不同的成像手段，使人体内部器官和结构显出影像，从而了解人体解剖与生理功能状况以及病理变化，以达到诊断的目的。影像学检查：放射检查、超声检查、电子计算机体层摄影、磁共振成像、核医学检查等内容。,2020/4/29,25,【健康评估的主要内容】,健康评估记录（Healthassessmentrecord）（护理文件的书写）,影像学检查（imagingstudy）,心电图检查（Electrocardiograph）,实验室检查（Laboratorytests）,健康资料采集（Healthinformationcollection）问诊,常见症状评估（Commonsymptomassessment）,身体评估（Physicalassessment）,心理与社会评估（Psychologicalandsocialassessment）,护理诊断与思维（Nursingdiagnosisandthinking）,2020/4/29,26,8护理诊断与护理文件的书写,分析评估资料并据此作出合理的护理诊断是健康评估的关键环节。理解健康评估形成护理诊断的几个环节(步骤)，学会从护理专业的角度进行临床思维和诊断。护理文件书写是护士对所收集到的资料，进行分析、归纳和整理，做出客观、全面的护理诊断。,2020/4/29,27,三、健康评估的目的和要求,2020/4/29,28,健康评估的学习目的,掌握健康评估的基本理论、基本知识和基本技能。能从护理的角度评估护理对象的健康状况，发现健康问题，提出护理诊断。,2020/4/29,29,健康评估的学习要求,掌握健康评估的基本方法，熟悉身体状况评估的内容、结果判断及临床意义。熟悉常用实验检查的标本采集方法、参考值及临床意义。学会心电图机的操作方法，能初步识别正常心电图和常见异常心电图。能进行常用影像学检查前后的准备与护理指导。具有将健康资料进行综合分析、作出初步护理诊断的能力，并能正确书写护理病历。具有良好的职业道德修养和维权意识。,2020/4/29,30,第二章问诊,2020/4/29,31,目录,问诊的目的问诊的内容问诊的方法和技巧特殊情况的问诊,1,2,3,4,2020/4/29,32,问诊的技巧既是本章学习的重点又是难点,第二章问诊第一节概述,一、问诊的目的：问诊（inquiry）：病史采集（Historytaking）向患者及相关人员进行全面、系统询问，获取临床资料的一种诊断方法。症状：为医疗诊断和护理诊断提供重要依据。,2020/4/29,33,排除疾病的辅检,美国学者“Harey”的诊断学“五指”理论five-fingerapproachtocardiacdisease,2020/4/29,34,附中医十问歌诀:,一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，病机全从证象验。妇女尤必问经期，先后闭崩宜问遍，再添片语告儿科，外感食积为常见。（天花麻疹全占验。）,2020/4/29,35,健康资料的来源,（一）主要（直接）来源：被评估者本人（二）次要（间接）来源1、被评估者的家庭成员或关系密切者2、事件目击者3、其他卫生保健人员4、目前或以往的健康记录或病历,2020/4/29,36,健康资料的类型,（一）主观资料：不能被评估者直接观察或检查，通过会谈了解到。（二）客观资料：通过体检或器械等检查获得的资料（体征）。主、客观资料相互支持。主观资料的获得可指导客观资料的收集，客观资料可进一步证实和补充主观资料。,2020/4/29,37,症状Symptom,发热Fever腹痛Abdominalpain咳嗽Cough头痛Headache恶心Nausea呼吸困难Dysnea,患者对自身机体生理功能异常的主观体验和感觉。对早期发现疾病、诊断疾病具有重要意义。,2020/4/29,38,肝脾肿大Hepatosplenomegaly心脏杂音Cardiacmurmur紫癜Purpura扁桃体肿大Antiadoncus紫绀Cyanosis巩膜黄染Ictericsclera水肿Edema,患者的体表或内部结构发生可察觉的、客观存在的改变，可通过系统的体格检查获知。,2020/4/29,39,2020/4/29,40,二、问诊的内容,（一）生理-心理-社会医学模式,（二）功能性健康型态模式,二、问诊的内容,一般资料主诉现病史、日常生活状况既往史系统回顾婚姻史、月经史生育史生长发育史家族史心理社会状况,（一）生理-心理-社会医学模式,2020/4/29,41,1、一般资料,姓名性别年龄职业婚姻民族籍贯,文化程度医疗费用支付形式住址及电话工作单位入院日期记录日期入院诊断病史供述人及可靠程度,2020/4/29,42,病例姓名：王某性别：男年龄：54民族：汉族婚姻：已婚职业：司机籍贯：XX省XX市工作单位：XX市安装公司汽车队现住所：XX市和平区三好街41号入院日期：2016年12月3日10时记录日期：2016年12月3日12时病史叙述者：本人可靠程度：可靠过敏史：否认食物及药物过敏史,2020/4/29,43,(1)语言精炼,简明扼要(一般15-20字);(2)用医学术语,一般不出现诊断用语;特殊：无症状，诊断和入院目的十分明确的除外。患白血病3年，经检验复发10天。(3)主诉应与第一诊断相符;(4)主诉多于一项者,按发生先后列出。,2、主诉*,主要症状/体征+时间,2020/4/29,44,练习,病人：最近3个月以来我一直感到口很干，水喝得很多，尿也多，胃口特别好，原来每餐吃一小碗，现在要一大碗，但人却越来越瘦，上班挤公交车的力气都没有了主诉：多饮、多尿、多食伴乏力、消瘦3月,2020/4/29,45,主诉：,请纠错,烦渴、多饮、多尿、消瘦1个多月于2008年12月29日步行入院。,12月21日晨起突发右半身偏瘫。,右半边肢体不能活动1天。,怕冷、发烧三天。,咳嗽咳痰20余年，近期加重。,咳嗽咳痰二三十年，呼吸困难1年。,反复咳嗽咳痰25年，活动后气促6年，加重1天。,烦渴、多饮、多尿、消瘦1月余。,右侧肢体麻木、活动障碍1天。,畏寒、发热3天。,2020/4/29,46,3、现病史Historyofpresentillness,病史中的主体部分，是围绕主诉详细询问病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过程。,2020/4/29,47,现病史内容,起病情况(原因、诱因、缓急)和患病的时间(生病多久了?)主要症状的特点，包括所在的部位、放射区域、性质、发作频度、持续时间、强度，加重或缓解的因素发作原因和诱因病情的发展和演变（按时间顺序）伴随症状有临床意义的阴性症状诊治及护理经过(药物，剂量、疗效等)患病以来的一般情况(精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况)归纳、小结，再度核实，用过渡语言转入既往史的问诊,2020/4/29,48,现病史问诊的内容及方法,1.起病情况：急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔等缓起：肺结核，肾炎，肿瘤等2.患病时间：急症、危症，应精确到分、小时慢性病，以年、月，越具体越好,2020/4/29,49,现病史问诊的内容及方法,3.病因与诱因：明显原因：外伤，中毒，感染一般诱因：气候，环境，情绪,2020/4/29,50,现病史问诊的内容及方法,4.主要症状特点：主要症状出现的部位：心前区痛、右上腹痛、性质：灼痛、胀痛、隐痛、绞痛持续时间：阵发、持续有无放射：程度：轻度、剧痛加重与缓解的因素：,2020/4/29,51,主要症状的特点,询问主要症状的要素部位性质时间程度加重或减轻的因素,以1h前突发腹痛为例中上腹阵发性绞痛5分钟左右发作1次在床上翻来翻去无法缓解,2020/4/29,52,现病史问诊的内容及方法,5.病情发展与演变：主要症状的变化：心前区疼痛减轻或加重，频率增加或减少，时间延长或缩短；下肢浮肿,全身浮肿，腹水等。是否有新的症状出现：慢性咳嗽、气促、胸痛；浮肿、少尿、或者无尿。,2020/4/29,53,现病史问诊的内容及方法,6.伴随症状：主要症状以外的症状用以鉴别诊断：判断有无并发症：,2020/4/29,54,腰痛：伴尿频、尿急尿路感染伴腹部放射痛，恶心、呕吐尿路结石,慢性上腹痛、黑便溃疡出血发热、咳嗽、胸痛肺炎累及胸膜,现病史问诊的内容及方法,7.诊治经过：发病到就诊时接受的诊治情况。做何检查，结果如何。用何药物，剂量，疗程，效果。仅供参考，不可照搬原来的诊断。,2020/4/29,55,现病史问诊的内容及方法,8.一般情况精神状态食欲和食量变化睡眠情况体重改变二便情况,2020/4/29,56,起起病与患病时间,症症状特点,因病因与诱因,变发展与演变,随伴随症状,诊治诊治经过,食一般情况,2020/4/29,57,起病时间、地点、环境、情况（缓急）；（起）发病原因和诱因；（因）主要症状的部位、性质、程度、频率、放射、持续时间；（症）病情的发展与演变，进行性/间歇性？加重/缓解？加重/缓解的原因；（变）伴随症状（勿忽略阴性症状）；（随）精神、饮食、睡眠、二便、体重改变情况；（食）是否到过医院就诊，作过哪些检查；有无诊断(病历/诊断证明)?（诊）有无治疗，药物剂量,用法，疗效,毒副作用?治疗的情况及效果如何；（治）,现病史,2020/4/29,58,xxx，男，58岁，已婚，汉族，某研究所退休工程师，于2014年1月26日入院。主诉“反复上腹部疼痛15年，加重2月”现病史患者于2001年秋季始无明显诱因出现上腹部疼痛，为剑突下烧灼样疼痛或钝痛，未向他处放射。疼痛呈间歇性，通常在饭后2小时发生，自觉肚子饿时疼痛，进食后缓解，有一定的节律性，偶有夜间痛，尚可耐受，伴返酸、嗳气，无恶心、呕吐、腹泻及其他伴随症状。以后每年深秋季节或冬季发作，常因劳累、饮食不当、受凉等诱发，进食、饮热水或间歇服用“三九胃泰”等药物后多可缓解，每次发作约持续23周。两个月前，即2013年12月初，因劳累再次出现腹痛，自觉程度加重，发作时间延长，间歇时间缩短，有时深夜被痛醒，疼痛失去规律性，进食及服药疼痛均无缓解。无发热、寒战，无恶心、呕吐，无厌油，无巩膜、皮肤黄染，无解柏油样便或黑便，无头昏、冷汗。为进一步诊治来我院就诊，门诊以“十二指肠球部溃疡”收容入院。发病以来精神、食欲较差，睡眠欠佳，易惊醒。大、小便正常。2月来体重减轻3斤。,初步诊断:十二指肠球部溃疡，活动期,思考题,食,起、因,症,伴随,演变,诊,xxx，男，58岁，已婚，汉族，某研究所退休工程师，于2014年1月26日入院。主诉“反复上腹部疼痛15年，加重2月”现病史患者于2001年秋季始无明显诱因出现上腹部疼痛，为剑突下烧灼样疼痛或钝痛，未向他处放射。疼痛呈间歇性，通常在饭后2小时发生，自觉肚子饿时疼痛，进食后缓解，有一定的节律性，偶有夜间痛，尚可耐受，伴返酸、嗳气，无恶心、呕吐、腹泻及其他伴随症状。以后每年深秋季节或冬季发作，常因劳累、饮食