（医学PPT课件）系统性血管炎

系统性血管炎,1,概念病因和发病机制基本病理改变分类临床表现实验室、影像学和病理学检查临床诊断治疗,2,概念,系统性血管炎是以血管的炎症与破坏为主要病理改变的一组异质性疾病。其临床表现因受累血管的类型、大小、部位及病理特点不同而表现各异。常累及全身多个系统，引起多系统多脏器功能障碍，但也可局限于某一脏器。本组疾病临床表现复杂多样，变化多端，大多数属疑难杂症。,3,病因和发病机制,病因不明：遗传易感性环境因素免疫复合物在血管壁沉积细胞免疫异常(Th1、Th2、Th17和Treg)抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA),4,基本病理改变,血管纤维素样坏死炎性细胞浸润微动脉瘤部分有肉芽肿病变，常伴多核巨细胞这些病变构成血管狭窄、闭塞或管壁瘤样变，使局部组织缺血。,5,JennetteJC,etal.ArthritisRheum1994,Granulomatosis,Immunecomplex,ANCA,原发性系统性血管炎ChapelHill会议命名和定义,6,AAV(新旧名称),GranulomatosiswithPolyangiitisv(PGA):肉芽肿伴多血管炎(Wegeners)MicroscopicPolyangiitis(MPA):显微镜下多血管炎局限型肾血管炎(RPGN-型)EosinophilicGranulomatosiswithPolyangiitis(EGPA):嗜酸性肉芽肿伴多血管炎,Wegenersgranulomatosis(WG):韦格纳肉芽肿病microscopicpolyarteritis(MPA):显微镜下多动脉炎Churg-StraussSyndrome(CSS);Allergicgranulomatosispolyangiitis(AGPA)变应性肉芽肿性血管炎,FalkRJ,etal.Arthritis392,Orbitalgranuloma1654,GPA:肉芽肿所致的破坏性病变,21,声门下狭窄,22,眼,(浅层)巩膜炎色素膜炎：虹膜睫状体炎、脉络膜炎视网膜血管炎眼球突出(球后肿物),23,眼球突出,24,浅层巩膜炎,前房积脓,25,心脏,高血压心包积液心肌炎、心肌病心瓣膜病变冠状动脉炎心肌梗死、心绞痛心律失常、心功能不全,26,KhlerE.KlinischeEchokardiographie.1993,ECG/Echocardiography,27,TsudaE,etal.Heart2005,川崎病(DD:GCA,TA,EGPA,PAN,CV,GPA,),WuMT,etal.Circulation2004,BarbaroG,etal.Rheumatology2003,IgA,冠状动脉炎,28,肺脏,咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难支气管哮喘胸腔积液肺浸润、实变、结节/肿块(伴空洞)、肺间质病变肺动脉瘤,29,GPA,EGPA,GPA,MPA,EschunGM,etal.Chest2003,LamprechtP,etal.IsrMedAssJ2000,R./CT,30,肾脏,肾动脉性高血压肾动脉瘤蛋白尿、异常尿沉渣(镜下血尿)、肾功能不全坏死性肾小球肾炎,31,肾脏活检局灶性、节段性、坏死性肾炎伴新月体形成(AAV)寡免疫复合物沉积,32,消化系统,腹泻、腹痛肠坏死、穿孔消化道出血、肝酶升高,33,JennetteJC.ClevelandClinJMed200269(Suppl.2):SII-33ff.,微动脉瘤,动脉造影,34,神经系统,周围神经系统(多发单神经炎)中枢神经系统头痛癫痫脑卒中肥厚性硬脑膜炎,35,多发单神经炎,36,中枢神经系统病变,37,Reinhold-KellerE,etal.ClinExpRheumatol2001SerorR,etal.Medicine2006,硬脑膜炎,MRT,38,(大)血管,血管杂音无脉肢体间歇跛行,39,巨细胞动脉炎,40,41,BiopsyArteritistemporalisofGiantcellarteritis,42,实验室检查血管炎相关指标,血常规、尿常规+尿沉渣、便常规+潜血血生化(肝功、肾功、肌酶谱、)红细胞沉降率、C反应蛋白、血清蛋白电泳补体(C3、C4、CH50)CANCA+Vasculitis:GPA、MPA、EGPACIC+Vasculitis:PAN、HSP、CV、RVCGran.Vasculitis:GCA、TAANCAIgA、冷球蛋白(Cryoglobulin)ANA、抗ds-DNA及抗ENA抗体，ACL、2GP1、LARF、抗CCP抗体HBV、HCV、HIV、CMV、EBV肿瘤标记物,43,ANCA荧光染色模型、抗原及相关疾病,抗原主要抗原:蛋白酶3(PR3)其它抗原:BPI,AZU等主要抗原:髓过氧化物酶(MPO)其它抗原:HLE,LF,CG等,相关疾病肉芽肿性多血管炎(GPA):敏感性:73%特异性:99%感染等显微镜下多血管炎(MPA):敏感性:67%特异性:99%IBD,RA,SLE等,44,ANCA检测的临床指证,肺肾综合征（急进性）肾小球肾炎上气道的慢性破坏性疾病声门下狭窄肺部结节(伴空洞)多系统受累证据的皮肤血管炎多发性单神经炎眶内球后肿物Savigeetal.,2001,AmJClinPathol,45,血管炎的诊断综合诊断,病史和体格检查实验室影像学(活检)病理(判断病变部位及累及血管的大小),46,临床诊断,下列情况应怀疑血管炎：多系统损害；进行性肾小球肾炎或血Cr及BUN升高；肺部多变阴影或固定阴影/空洞；多发性单神经炎或多神经炎；不明原因发热；缺血性或淤血性症状和体征；紫癜性皮疹或网状青斑；结节性坏死性皮疹；无脉或血压升高；不明原因的耳鼻喉及眼受损；ANCA阳性(MPO-ANCA或PR3-ANCA),47,鉴别诊断,感染非感染性炎症性疾病恶性肿瘤药物Vasculitismimics:心房粘液瘤、胆固醇栓塞、CAPSCTD相关的继发性血管炎(RA,SLE),48,巨细胞(颞)动脉炎,脑血管意外,头痛及头皮压痛,失明,主动脉综合征，壁间动脉瘤(少见),多肌痛,神经病变(少见),下颌运动障碍,呼吸系统症状(少见),心绞痛和心梗(少见),系统性症状:发热,不适,疲乏,厌食,体重下降,分类标准1.发病年龄55岁2.新近出现头痛3.颞动脉异常4.血沉50mm/h5.病理：肉芽肿性动脉炎定义主动脉及其主要分支的肉芽肿性血管炎,好发于颈动脉的颅外分支。常有颞动脉受累。一般患者年龄都大于50岁，且常伴发风湿性多肌痛,49,大动脉炎分类标准(1990ACR),50,结节性多动脉炎,心肌梗死,胃肠道溃疡,网状青斑,附睾炎、睾丸痛,肌痛,关节痛,多神经病,皮肤痛性结节,脑软化,高血压,诱因-乙肝病毒相关的PAN!CHC1992定义*中等大小或小动脉的坏死性炎症，不伴肾小球肾炎或累及微动脉、毛细血管或微静脉的血管炎,51,肉芽肿性多血管炎(Wegeners),脑实质内肉芽肿,巩膜外层炎,声门下狭窄,鼻窦炎，球后肿物,中耳炎、腮腺肿大,支气管狭窄,肺部浸润、结节,肾小球肾炎,肌痛/炎,关节痛,白细胞破碎性血管炎,多神经病,ACR-1990-分类标准鼻腔和口腔炎症胸部X线异常尿沉渣活检肉芽肿性病变WG:2项(敏感性:88.2%,特异性:92.0%)(from:Leavittetal.,1990,ArthritisRheum,33:1101-7)CHC-1992定义呼吸道肉芽肿性炎症，累及小中等血管(毛细血管、微静脉、微动脉和小动脉)的坏死性血管炎，坏死性肾小球肾炎常见。(from:Jenetteetal.,1994,ArthritisRheum,37:187-92),52,嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA),心肌炎、心内膜炎,哮喘,皮下结节,坏死性皮肤病变,过敏性鼻炎、鼻窦炎鼻息肉,肺部浸润影,嗜酸性胃肠炎,肾炎,肌痛,关节痛,多神经病,pANCA,ACR-1990-分类标准支气管哮喘嗜酸性粒细胞10%单/多神经炎非固定性肺浸润影副鼻窦炎活检:血管外嗜酸性粒细胞浸润CSS:4/6项(敏感性:85%,特异性:99,7%)(from:Masieta.,1990,ArthritisRheum33:1094-1100)CHC-1992定义呼吸道嗜酸性粒细胞丰富的肉芽肿性炎症，累及小中等大小血管的坏死性血管炎，且与哮喘和嗜酸性粒细胞增高相关(fromJennetteetal.,1994,ArthritisRheum;29:309-316),53,坏死性小血管炎(如.毛细血管、微静脉、微动脉和小动脉)部分有小中等大小动脉坏死性动脉炎；通常有坏死性肾小球肾炎；肺毛细血管炎常见。,pANCA,MPO-ANCA,*Arthritis&Rheum,1994,37:187-192,坏死性肾小球肾炎无免疫复合物沉积,显微镜下多血管炎,54,55,56,57,系统性血管炎的的治疗,主要受累血管Chapel-Hill定义欧洲血管炎研究组治疗方案大血管巨细胞动脉炎大动脉炎中型血管多动脉炎GC+CTX(每日低剂量)川崎病静脉免疫球蛋白+阿司匹林中小血管肉芽肿性多血管炎嗜酸性肉芽肿性多血管炎显微镜下多血管炎小血管过敏性紫癜皮肤白细胞破碎性血管炎特发性混合性冷球蛋白血症a-干扰