原发性颅脑损伤ppt课件.ppt

原发性颅脑损伤孙茂琦,原发性颅脑损伤的分类,1.头皮损伤2.颅骨骨折3.闭合性颅脑损伤4.开放性颅脑损伤,第一节头皮损伤(ScalpInjury),头皮解剖特点(anatomicfeature),表皮层(epidermisanddermis)：毛发，皮脂腺，损伤后易污染。皮下结缔组织层(subcutaneoustissue)：致密，血管丰富，伤后出血多。帽状腱膜层(Galeaaponeurotica)：张力较大，覆盖全头。帽状腱膜下层(Underlyingareolartissue)：疏松，易剥离，为潜在的腔隙，有导血管与颅内交通。骨膜层(Skullperiosteum)：较致密，可与颅骨分离，但在骨缝处紧密连接。,头皮解剖图示,表皮层皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层骨膜层,分类,皮下血肿头皮血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿头皮裂伤头皮撕脱伤,一、头皮血肿(scalphematoma),头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿出现于头皮内的具体层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。,血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿不易扩散，体积小，周围组织肿胀增厚，触中心有凹感，血肿部位疼痛明显。,皮下血肿(Subcutaneoushematoma),皮下血肿示意图,皮下血肿的治疗,皮下血肿无需特殊治疗，早期给予冷敷以减少出血和疼痛，24-48小时后改为热敷以促其吸收,帽状腱膜下血肿(Underlyingareolarhematoma),多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，疼痛不如皮下血肿明显。,帽状腱膜下血肿的治疗,对较小的血肿亦可采用早期冷敷、加压包扎，24-48小时后改为热敷，待其自行吸收。若血肿巨大则应在严格皮肤准备和消毒下，分次穿刺抽吸后加压包扎，尤其对婴幼儿病人，须间隔1-2天穿刺一次，并根据情况给予抗生素，必要时尚需补充血容量不足。,骨膜下血肿(Subperiostealhematoma),多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面。,骨膜下血肿的治疗,早期仍以冷敷为宜，但忌用强力加压包扎，以防血肿经骨折缝流向颅内，引起硬脑膜外血肿，应在严格备皮和消毒情况下施行穿刺，抽吸积血1-2次即可恢复。对较小的骨膜下血肿，亦可采用先冷敷，后热敷待其自行吸收的方法；但对婴幼儿骨膜下血肿，往往为时较久即有钙盐陈着，形成骨性包壳，难以消散。对这种血肿宜及时穿刺抽吸，在密切观察下小心加压包扎。,头皮血肿的临床特点,二、头皮裂伤(scalplaceration),多由锐器所伤，按裂伤形态可分为：单纯头皮裂伤复杂头皮裂伤头皮撕裂伤,头皮单纯裂伤,常因锐器的刺伤或切割伤，裂口较平直，创缘整齐无缺损，大多数单纯性裂伤仅限于头皮，有时可深达骨膜，但颅骨常完整无损，也不伴有脑损伤,头皮单纯裂伤的处理原则,尽早施行清创缝合，即使伤后逾时24小时，只要没有明显的感染征象，仍可进行彻底清创1期缝合，同时应给予抗菌药物及TAT注射,头皮复杂裂伤,常为钝器损伤或因头部碰撞在外物上所致，裂口多不规则，创缘有挫伤痕迹，创内裂口间尚有纤维相连，没有完全断离。此类创伤往往伴有颅骨骨折或脑损伤，严重时亦可引起粉碎性凹陷性骨折或孔洞性骨折穿入颅内，故常有毛发、布屑或泥沙等异物嵌入，易致感染。,头皮复杂裂伤的处理原则,检查伤口时慎勿移除嵌入颅内的异物，以免引起突发出血。早期施行清创缝合，并常规应用抗生素及TAT。,头皮撕裂伤,大多为斜向或切线方向的暴力作用在头皮所致，撕裂的头皮往往是舌状或瓣状，常有一蒂部与头部相连。一般不伴有颅骨和脑损伤，但并不尽然，偶尔亦有颅骨骨折和颅内出血。这类病人失血较多，但较少达到休克的程度。,头皮撕裂伤的处理原则,由于撕裂的皮瓣并未完全撕脱，常能维持一定的血液供应，清创时切勿将相连的蒂部扯下或剪断。有时看来十分窄小的残蒂，难以提供足够的血供，但却出乎意料的使整个皮瓣存活。清创缝合，应用抗生素及TAT。,三、头皮撕脱伤（scalpavulsion）,头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤，撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤。,头皮撕脱伤的处理,根据病人就诊的早迟，撕脱头皮的存活条件，颅骨是否裸露以及有无感染迹象而采用不同的方法处理。,头皮撕脱伤的处理,1.头皮瓣复位再植：,即将撕脱的头皮经过清创后行血管吻合，原位再植。仅适于伤后2-3小时，最长不超过6小时、头皮瓣完整、无明显污染和血管断端整齐的病例。分组行头部创面和撕脱头皮冲洗、清创，然后将主要头皮供应血管，颞浅动静脉或枕动静脉剥离出来，行小血管吻合术，若能将其中一对动静脉吻合成功，头皮瓣即能存活。由于头皮静脉菲薄，断端不整，常有一定难度。,头皮撕脱伤的处理,2.清创后自体植皮,适用于头皮撕脱后不超过6-8小时，创面尚无明显感染、骨膜亦较完整的病例。将头部创面冲洗清创后，切取病人腹部或腿部中厚断层皮片，进行植皮。亦可将没有严重挫裂和污染的撕脱皮瓣仔细冲洗、清创，剃去头发，剔除皮下组织包括毛囊在内，留下表皮层，作为皮片回植到头部创面上，也常能存活。,头皮撕脱伤的处理,3.晚期创面植皮,头皮撕脱伤为时过久，头皮创面已有感染存在，则只能行创面清洁及交换敷料，待肉芽组织生长后再行晚期邮票状植皮。若颅骨有裸露区域，还需行外板多处钻孔，间距约1cm左右，使板障血管暴露，以便肉芽生长，覆盖裸露之颅骨后，再行种子式植皮，消灭创面。,第二节颅骨骨折(skullfracture),颅骨骨折（SkullFracture）,颅骨骨折是指颅受暴力作用所致颅骨结构改变。颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。,颅骨骨折图示,颅骨骨折的分类,按部位分：颅盖骨折(fractureofskullvault)与颅底骨折(fractureofskullbase)；按形态分：线型骨折(linearfracture)与凹陷性骨折(depressedfracture)；按骨折与外界是否相通分：开放性骨折(openfracture)与闭合性骨折(closedfracture)。,颅盖骨折,大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片或CT确诊。,线形骨折,颅盖线形骨折一般不需特殊处理，但警惕合并颅内出血及脑损伤。临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿；枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤；气窦处骨折易并发颅内积气。,儿童生长性骨折,多见于婴幼儿头部外伤后，大多发生在一岁以内，90%在3岁以内，亦可见于稍大的儿童，骨折多位于额顶部。小儿硬脑膜较薄且与颅骨内板贴附较紧，颅骨发生线形骨折时，硬脑膜亦同时撕裂与颅骨分离，以致局部脑组织、软脑膜、蛛网膜凸向骨折的裂隙。蛛网膜突入后常有某种程度的活瓣作用，使脑脊液易流出而不易返回，形成局部的液体潴留，加重了对骨折缘的压迫，同时骨折裂隙亦长期受脑搏动的冲击，因而使骨折线不断增宽，以致脑组织继续突出，最终形成局部搏动性囊性脑膨出，病儿常伴发癫痫或局限性神经废损。,儿童生长性骨折的治疗,治疗原则以早期修补硬脑膜缺损为妥。治疗方法示病儿有无癫痫而定。对伴发癫痫者需连同痫源灶一并切除，然后修补硬脑膜。,儿童生长性骨折的治疗,对单纯生长性骨折脑膨出的病儿，则应充分暴露颅骨缺口，经脑膨出之顶部最薄弱处切开，清除局部积液及脑疤痕组织，尽量保存残存的硬脑膜，以缩小修复的面积。硬脑膜修补材料最好取自病人局部的骨膜、颞肌筋膜、帽状腱膜。亦可切取大腿阔筋膜来修补缺损，必要时可采用同种硬脑膜或人工脑膜等代用品。颅骨缺损留待后期再行修补，特别是使用人工材料修补硬脑膜后，不宜再用无生机的材料修补颅骨缺损。可采用病人自身肋骨劈开为两片或颅骨劈开内外板，加以修补。,凹陷性骨折,凹陷性骨折多见于额、顶部。一般单纯性凹陷骨折，头皮完整，不伴有脑损伤，多为闭合性损伤，但粉碎凹陷骨折则常伴有硬脑膜和脑组织损伤，甚至引起颅内出血。,凹陷性骨折机理（图示）,凹陷性骨折图示,闭合性凹陷性骨折,儿童较多，尤其是婴幼儿颅骨弹性较好，钝性的致伤物可引起颅骨凹陷，但头皮完整无损，类似乒乓球样凹陷，亦无明显的骨折线。患儿多无神经机能障碍，无需手术治疗。如果凹陷区较大较深，或有闹受压症状和体征时，可于凹陷旁钻孔，小心经硬膜外放入骨撬，将陷入之骨片撬起复位。术后应密切观察以防出血,闭合性凹陷性骨折,成人单纯凹陷性骨折较少，如果直径小于5cm，深度不超过1cm，未伴有神经缺损症状和体征，亦无手术之必要。若凹陷骨折过大过深，伴有静脉窦或脑受压征象时，则应手术整复或摘除陷入之骨折片。术前应常规拍摄X片或三维CT，了解凹陷范围，深度和骨折片位置。,闭合性凹陷性骨折,手术方法是在全麻下充分暴露凹陷骨折区，做好输血准备，以防突发出血。先在凹陷的周围钻孔，然后沿骨折线环形咬开一骨槽。小心摘除陷入之骨片，清除挫伤组织及血凝块，认真止血。检查硬脑膜下有无出血，必要时应切开硬脑膜探查。术毕，硬脑膜应妥善修复，骨折片带有骨膜的或内外板为完全分离的，可用以拼补在缺损区作为修补。若缺损过大，则应留待日后择期修补。,开放性凹陷性骨折,常系强大打击或高处坠落在有突出楞角的物体上所致，往往头皮、颅骨、硬脑膜与脑均同时受累，而引起的开放性颅脑损伤。临床所见开放性凹陷骨折有洞形凹陷性骨折及粉碎凹陷性骨折两种类型。,洞形凹陷性骨折,洞形凹陷骨折多为接触面小的重物打击所致，多为凶器直接穿透头皮及颅骨进入颅腔。骨折的形态往往与致伤物形状相同，是法医学认定凶器的重要依据。骨碎片常被陷入脑组织深部，造成严重的局部脑损伤、出血和异物存留。但由于颅骨整体变形较小，一般都没有广泛的颅骨骨折和脑弥散性损伤，因此，洞形骨折的临床表现常以局部神经缺损为主。,洞形凹陷性骨折,治疗原则是尽早施行颅脑清创缝合术，变开放伤为闭合伤，防止感染，减少并发症与后遗症。术前X平片或三维CT检查，了解骨折情况及陷入脑内骨碎片位置和数目。手术时，延长头皮创口，充分暴露骨折凹陷区，将洞形骨折沿周边稍加扩大，取出骨折片，骨窗大小以能显露出正常硬脑膜为度。,洞形凹陷性骨折,按需要切开硬膜裂口，探查硬膜下及脑表面情况，然后循创道小心清除脑内碎骨片、异物及挫伤的脑组织，并核对X片上的发现，尽量不造成新的创伤。对位置深在已累及脑重要结构或血管的骨碎片，不可勉强悉数摘除，以免加重伤情或导致出血。术毕，应妥善止血，缝合及修补硬脑膜。骨缺损留待伤口愈合3个月以后，再择期修补。,粉碎凹陷性骨折,粉碎凹陷骨折伴有着力部骨片凹陷，常为接触区较大的重物致伤，不仅局部颅骨凹曲变形明显，引起陷人，同时，颅骨整体变形亦较大，造成多数以着力点为中心的放射状骨折。硬脑膜常为骨碎片所刺破，脑损伤均较严重，除局部有冲击伤之外，常有对冲性脑挫裂伤或颅内血肿。,粉碎凹陷性骨折,治疗方法与洞形骨折相似，但除X平片外，尚应做CT了解脑组织损伤与出血情况。手术时对尚连有骨膜的骨片不宜摘除，仍应拼补在骨缺损区，以缩小日后需要修补的面积。,凹陷性骨折手术示意图,凹陷性骨折手术示意图,颅底骨折,颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。根据发生部位分：颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折,颅底骨折三大临床表现：脑脊液漏迟发性的局部瘀血相应的颅神经损伤症状,颅底骨折的临床表现,颅前窝骨折(fractureofanteriorfossa),累及眶顶和筛骨，可有鼻出血、眶周广泛瘀血斑(熊猫眼)以及广泛球结膜下出血等表现。其中“熊猫眼”对诊断有重要意义。若脑膜、骨膜均破裂，则合并脑脊液鼻漏及/或气颅，使颅腔与外界交通，故有感染可能，应视为开放性损伤。脑脊液鼻漏早期多呈血性，须与鼻衄区别。前窝骨折还常有单侧或双侧嗅觉障碍，眶内出血可致眼球突出，若视神经受波及或视神经管骨折，尚可出现不同程度的视力障碍。,颅前窝骨折的治疗,颅前窝骨折本身无需特殊治疗，治疗主要是针对由骨折引起的伴发症和后遗症。早期应以预防感染为主，可在使用能透过血脑屏障的抗菌药物的同时，做好五官清洁与护理，避免用力擤鼻及放置鼻饲胃管。采半坐卧位，鼻漏任其自然流出或吞下，促其颅压下降后脑组织沉落在颅底漏孔处，促其愈合，切忌填塞鼻腔。通过上诉处理，鼻漏多可在2周内自行封闭愈合，对经久不愈长期漏液达4周以上，或反复引发脑膜炎及大量溢液的病人，则应施行修补手术。,颅中窝骨折(fractureofmiddlefossa),颅中窝骨折往往累及岩骨。而若累及蝶骨，可有鼻出血或合并脑脊液鼻漏，脑脊液经蝶窦由鼻孔流出。若累及颞骨岩部，可损伤内耳结构或中耳腔，病人常有第、脑神经损伤，表现为听力障碍和面神经周围性瘫痪，脑膜、骨膜及鼓膜均破裂时，则合并脑脊液耳漏，脑脊液经中耳由外耳道流出；若鼓膜完整，脑脊液则经咽鼓管流往鼻咽部，可误认为鼻漏。,颅中窝骨折(fractureofmiddlefossa),若累及蝶骨和颞骨的内侧部，可能损伤垂体或第、脑神经。若骨折伤及颈动脉海绵窦段，可因动静脉瘘的形成而出现搏动性突眼及颅内杂音；破裂孔或颈内动脉管处的破裂，可发生致命性的鼻出血或耳出血。,颅中窝骨折的治疗,颅中窝骨折的治疗原则与颅前窝骨折相同，仍以防治感染为主。有脑脊液耳漏的病人，应清洁消毒外耳皮肤，然后用灭菌脱脂棉或纱布覆盖，定时更换。采取半坐卧位头偏向患侧，以促其自愈，如果漏液持续4周以上应考虑手术治疗。对伴有海绵窦瘘的病人，早期可采用mata氏试验，即于颈部压迫患侧颈总动脉，每日4-6次，每次15-30分钟，对部分瘘孔较小的病例有一定效果。但对为时较久、症状有所加重或迟发的动静脉瘘，则应及早手术治疗。,颅中窝骨折的治疗,个别病人伤后立即出现大量鼻衄，可因休克或窒息而致死，故需采取急救处理。应立即气管内插管，清除气道内血液保证呼吸；随即填塞鼻腔，有时尚须经咽部堵塞鼻后孔；快速补充失血量；于患侧颈部压迫颈总动脉，必要时施行手术结扎，以挽救生命。,颅后窝骨折(fractureofposteriorfossa),累及颞骨岩部后外侧时，多在伤后12日出现乳突部皮下瘀血斑(Battle征)。若累及枕骨基底部，可在伤后数小时出现枕下部肿胀及皮下瘀血斑；枕骨大孔或岩尖后缘附近的骨折，可合并后组脑神经(第一脑神经)损伤。,颅后窝骨折的治疗,急性期主要是针对枕骨大孔区及高位颈椎的骨折或脱位，若有呼吸功能紊乱和/或颈髓受压时，应及早行气管切开，颅骨牵引，必要时做辅助呼吸，甚至施行颅后窝及颈椎椎板减压术。,第三节闭合性颅脑损伤,闭合性颅脑损伤的分类,脑震荡脑挫裂伤脑干损伤丘脑下部损伤,闭合性颅脑损伤的机制,（一）接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的脑损伤。（二）惯性力：来源于瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。,脑震荡（BrainConcussion）,意识障碍的原因：外力作用于头部的瞬间，颅内压急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损。以前认为其只有功能改变而无结构变化，现在已完全否认。其结构改变是多方面的：神经细胞、轴突等，有人将其归于最轻型的弥漫性轴突损伤。表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变。,（1）短暂的意识障碍（30分钟）；（2）逆行性遗忘；（3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常。,脑震荡临床表现,脑震荡的治疗,脑震荡无需特殊治疗，一般只需卧床休息7-14天，给予镇痛、镇静对症药物，减少外界刺激，做好解释工作，消除病人对脑震荡的畏惧心理，多数病人在2周内恢复正常，预后良好。但有少数病人也可能发生颅内继发病变或其他并发症，因此，再对症治疗期间必须密切观察病人的精神状态、意识状况、临床症状及生命体征。避免使用影响观察的吗啡类药物，最好选用副作用小的镇痛镇静剂和改善植物神经功能药。,脑挫裂伤(braincontusionsandlacerations),病理：主要是大脑皮质的损伤，好发于额颞极及其底面，伤灶日后形成疤痕产生癫痫；与脑膜粘连形成脑积水；广泛性脑挫裂伤数周以后形成外伤性脑萎缩。,临床表现,（1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。轻者可无原发昏迷，重者深昏迷，一般以30分钟为参考时限。（2）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，有偏瘫、肢体抽搐、失语等。（3）头痛、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关，要注意排除血肿。（4）生命体征：多有明显改变；（5）颅内高压引起脑疝。（6）脑膜刺激征：蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑膜刺激征（+）。CT可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑受压、中线移位情况。,治疗,脑挫裂伤的治疗当以非手术治疗为主，应尽量减少脑损伤后的一系列病理生理反应、严密观察颅内有无继发血肿、维持机体内外环境的生理平衡及预防各种并发症的发生。除非颅内有继发性血肿或有难以遏制的颅内高压需手术外，一般不需外科手术处理。,非手术治疗,保持呼吸道通畅：必要时气管切开。伤后严密观察病情：ICU病房监测生命体征变化，随时对比意识及瞳孔变化。防止脑水肿：1.卧床：如无休克，头抬高15-30。2.严格控制出入量3.脱水利尿治疗：甘露醇为最常用药物。需注意以下几点：,非手术治疗,没有排除颅内血肿（尤其是硬膜外血肿）前，不宜伤后立即给予脱水药物，因脑体积缩小后，反而有助于颅内出血。一旦出现脑疝时，为了争取抢救时间，防止脑干受压过重，发生不可逆性损害，可在术前快速注入甘露醇等脱水药。脱水利尿药均可使水分、电解质大量丧失，长期用药者，更需密切观察，随时纠正。有心功能损害，而有需应用者，宜减量或用药前先给予强心剂，以防止血容量骤然改变引发不良后果。休克、严重肾功能不全，用药需慎重。,非手术治疗,亚低温疗法：全身降温与局部降温，全身降温方法比较可靠。肾上腺皮质激素：地塞米松和甲基强地松龙。其他药物治疗：ATP，辅酶A等对症治疗：控制癫痫发作，制止躁动；抗生素预防感染。护理,手术治疗,原发性脑挫裂伤一般不需要手术治疗，但当有继发性损害引起颅内高压甚至脑疝形成时，则有手术之必要。对伴有颅内血肿30ml以上、CT示有占位效应、非手术治疗效果欠佳时或颅内压监护压力超过4.0kPa（30mmHg）或顺应性较差时，应及时施行开颅手术清除血肿。对脑挫裂伤严重，因挫碎组织及脑水肿而致进行性颅内压增高，降低颅压处理无效，颅内压达到5.33kPa（40mmHg）时，应开颅清除糜烂组织，行内、外减压术，放置脑基底池或脑室引流；脑挫裂伤后期并发脑积水时，应先行脑室引流，待查明积水原因后再给予相应处理。,脑干损伤,脑干损伤是一种严重的，甚至是致命的损伤，约有10%20%的重型颅脑损伤伴有脑干损伤。脑干损伤常分为两种：原发性脑干损伤，外界暴力直接作用下造成的脑干损伤；继发性脑干损伤继发于其他严重的脑损伤之后，因脑疝或脑水肿而引起脑干损伤。重症脑干损伤疗效甚差，其死亡率几乎占颅脑损伤死亡率的三分之一，若延髓平面受创，则救治希望甚微。,脑干损伤,临床特征：受伤当时立即出现，主要表现为：（1）意识障碍：受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、时间长;（2）瞳孔:大小多变、不等或极度缩小，眼球位置不正或同向凝视;（3）交叉性瘫痪：同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫，根据损伤平面不同，受损的颅神经有别;（4）病理反射阳性:肌张力增高，去大脑强直等,（5）生命体征严重紊乱：累及延髓可出现严重的呼吸、循环紊乱。,昏迷时程较长的重度原发脑干伤，要尽早行气管切开、呼吸机辅助呼吸及亚低温治疗。对于轻度脑干损伤的患者，可按脑挫裂伤治疗，部分患者可获得良好疗效，而对于重者，其死亡率很高，所以救治工作应仔细认真，要有长期的打算，且护理工作显得尤为重要，同时，密切注意防治各种并发症。,治疗,治疗,1.保护中枢神经系统，酌情采用冬眠疗法，降低脑代谢；积极抗脑水肿；使用激素及神经营养药物。2.全身支持疗法，维持营养，预防和纠正水，电解质紊乱。3.积极预防和处理并发症，最常见的是肺部感染、尿路感染和压疮。加强护理，严密观察，早期发现，及时治疗，对于意识障碍严重、呼吸功能紊乱的患者，早期实施气管切开至为必要，但气管切开后应加强护理，减少感染机会,治疗,4.对于继发性脑干损伤应尽早明确诊断，及时去除病因。若拖延过久，则疗效不佳。5.恢复期应着重于脑干功能的改善，可用苏醒药物，高压氧舱治疗，增强机体抵抗力和防治并发症。,丘脑下部损伤,丘脑下部损伤系指颅脑损伤过程中，由于颅底骨折或头颅受暴力打击，直接伤及丘脑下部而出现的特殊的临床综合征。丘脑下部是自主神经系统重要的皮质下中枢，与机体内脏活动、内分泌、物质代谢、体温调节以及维持意识和睡眠有重要关系。因此丘脑下部损伤后临床表现往往重。单纯丘脑下部损伤较少，大多与严重脑挫裂伤和（或）脑干损伤伴发。,临床表现,1.意识及睡眠障碍2.体温调节障碍3.内分泌代谢功能紊乱4.循环及呼吸紊乱5.消化系统障碍6.局部神经体征,治疗,丘脑下部损伤的治疗与原发性脑干损伤基本相同，只因丘脑下部损伤所引起的神经-内分泌紊乱和机体代谢障碍较多，在治疗上更为困难和复杂，必须在严密的观察、颅内压监护、血液生化检测和水电解质平衡的前提下，稳妥细心地治疗和护理。,第四节开放性颅脑损伤,分类,开放性颅脑损伤泛指火器或非火器性致伤物所造成的头皮，颅骨，硬膜和脑组织均向外界开放的创伤分为非火器性颅脑开放伤火器性颅脑开放伤,非火器性颅脑开放伤,非火器性颅脑开放伤是指由锐器或钝器严重打击造成的开放性颅脑损伤，与火器伤不同的是它没有因能量的发散而造成的中心凝固性坏死区域，它也不会产生受力部位的对冲伤。颅脑损伤往往局限于受力点附近。颅脑损伤的严重程度取决于受伤部位和深度，一般来说，额部的损伤可引起个性的改变，但预后较好，颞部的损伤是由于颞部与脑干和主要血管比较接近，故损害较大。可造成海绵窦，36对脑神经或颈内动脉的损伤（前部），以及基底动脉或脑干的损伤（后部），后颅窝的损伤则可能会致命,临床表现,全身症状（1）意识改变开放性脑损伤患者意识变化差别较大，轻者可以始终清醒，例如，锐器穿刺伤，若未伤及功能区，又未引起颅内出血，则情况往往良好。重者可出现持续昏迷，如果伤及脑干或丘脑下部时，患者常有去皮质强直及高热等表现；若继发颅内血肿，亦可引起脑疝征象。（2）生命体征开放性脑损伤多有失血，故常呈面色苍白、脉搏细弱、血压下降等表现。即使是伴有颅内血肿，其生命体征的变化也多不典型。,临床表现,（3）复合伤复合伤的存在是引起休克的又一常见原因。常见的复合伤多为胸腹闭合性损伤。若颅脑伤重于复合伤时，临床征象大多以脑伤为主，容易漏诊复合伤，特别是对有意识障碍的患者，不可忽视全身体格检查。（4）癫痫较闭合性脑损伤多见，伤后早期癫痫可能与损伤的刺激或脑皮质挫伤有关。局限性凹陷骨折、急性硬膜下血肿、脑挫伤、软脑膜下或蛛网膜下腔出血以及晚期出现的感染、脑膜脑瘢痕，都是引起癫痫的因素。,临床表现,（5）颅内感染开放性脑损伤常有异物、骨片、毛发被带入颅内，脑内创道又是良好的培养基，故较易感染。感染初期多为脑膜炎及化脓性脑炎，患者常有头疼、呕吐、颈强直、高热及脉速等毒性反应。晚期则往往形成脑蕈和（或）脑脓肿。,临床表现,局部体征多有面部致伤史，颅面部都有创口。头部开放伤重者可见伤口裂开，颅骨外露，脑浆外溢，患者也常处于濒危状态。轻伤者局部伤口可以很小，甚至被头发所掩盖，有时系钢针、铁钉、竹筷等致伤物，经眼眶、鼻腔或耳道刺入颅内。检查时应注意创口的大小、方向及深度，对留置在创内的致伤物，暂勿触动，以免引起出血。根据受伤的部位、失血的多少或有无大量脑脊液流出，可以判断脑原发伤情况及有无静脉窦或脑室穿通伤。,临床表现,脑部症状因受伤部位和范围而异，常见的脑功能损害有：偏瘫、失语、偏身感觉障碍及视野缺损等；脑神经损伤多见于嗅、视、面及听神经；严重的开放性脑损伤可累及脑干或基底节等重要结构，患者临床表现重，预后不良。,手术治疗,鉴于头皮、颅骨和脑均已开放，为预防感染，应尽早施行清创术，排除挫碎组织、异物或血肿，修复硬脑膜及头皮创口，将开放伤变为闭合伤，然后依靠必要的非手术治疗措施，使病人度过手术后再出血，脑水肿及感染“三关”。能否在6-8小时施行清创术，取决于病人就诊时间的早迟，故有早期清创、次期及晚期处理之分：,早期清创术,由于颅脑开放伤的特殊性，早期清创缝合的时限可延长到48小时，如无明显污染，在强有力的抗菌药物控制下，可延长到伤后72小时。病人若有休克，应首先加以纠正。手术前常规给予广谱抗生素及破伤风抗毒血清，做好备血工作。一般宜在气管插管复合麻醉下施术，麻醉应平稳，避免呛咳，保持良好气体交换，以免脑组织膨出。,次期清创术,指伤后4-6天的开放性颅脑损伤，常因就诊较晚或因早期清创不彻底，创面已有感染迹象，或有脑脊液外溢。此时不宜进行过多的外科性处理，应做创面细菌培养及药敏试验。同时清洁创面改善引流条件，并用双氧水清洗伤口，摘除表浅异物。根据创口具体情况放置引流条或用盐水纱布、油纱布更换敷料。待创面分泌物减少、肉芽组织生长良好，局部细菌培养连续三次阴性时，即可全层减张缝合头皮创口，留置引流2-3天，处理得当创口常如期愈合。,晚期处理,颅脑开放伤已逾一周以上，感染严重，常伴颅内感染，局部脑膨出或已有脑蕈形成。此时应保持创口引流通畅，及时更换敷料，改善病人营养状况，增强抵抗力，选用敏感的抗菌药物控制感染。同时，创面采用弱消毒剂冲洗、高渗湿敷以促肉芽生长，争取次期植皮，消灭创面。若病人伴有颅内高压明显脑膨出，则须及时行CT检查，查明原因，再给予相应处理。,火器性颅脑开放伤,1.原发伤道区指伤道中心区，内含有毁损与液