呼吸力学-ARDSppt课件

.页脚,呼吸力学指导ARDS机械通气治疗,.页脚,ARDS的病理生理,大量肺泡塌陷肺容积降低肺损伤不均一性,.页脚,链接动画.wmv,肺保护通气,.页脚,ARDS保护性通气策略,小潮气量高PEEP限制平台压,.页脚,LOV研究,4个国家，2000-2006年983例ALI病人（氧合指数250）对照组：TV6ml/PBV，Plat:,肺保护性通气策略面临困境,ARDS患者病因、病变类型及累及范围不同塌陷肺泡区域大小、分布不同,肺不均一性,肺保护性通气策略仍存在非重力依赖区肺泡过度膨胀、重力依赖区肺泡塌陷复张。,呼吸机相关肺损伤,.页脚,如何落实保护性通气策略，体现个体化，降低ARDS病死率,.页脚,小潮气量通气策略降低病死率,NEnglJMed2000;342:1301-8,.页脚,小潮气量通气策略降低病死率,NEnglJMed2000;342:1301-8,.页脚,小潮气量，所有ARDS患者都适用吗,.页脚,顺应性下降不明显的，小潮气量未满足通气需要，增加潮气量可降低死亡率，过低和过高的潮气量一样会增加病死率,CritCareMed2005,33(5):1141-1143,顺应性不同的ARDS患者潮气量对死亡率的影响,.页脚,NEnglJMed2006;354:1775-86,.页脚,在ARDS人群中，潜在的可复张通气的肺组织个体差异很大,NEnglJMed2006;354:1775-86,.页脚,对于塌陷肺泡多的ARDS患者，及时给予6ml/kgPBV，限制气道平台压在2.94kPa仍是不足的，仍能使部分正常通气的肺泡发生过度膨胀。,AmJRespirCritCareMedVol175.pp160166,2007,.页脚,PEEP,防止呼气末肺泡萎陷避免肺泡过度膨胀防止呼吸机相关肺损伤,.页脚,PEEP对ARDS肺组织的影响,CriticalCare2007,11:R86,.页脚,PEEPhigherorlower？,.页脚,ALVEOLI研究,小潮气量（6ml/kgPBW）+平台压（,高水平PEEP或低水平PEEP对改善院内生存率无差别，但对于亚组ARDS患者，高水平PEEP有助于改善其生存率,JAMA.2010;303(9):865-873,.页脚,ALVEOLI研究、LOV研究、ExPress研究表明，高PEEP不能进一步改善ARDS患者预后。该研究指出，可能是因为上述研究仅关注ARDS呼吸系统力学而忽视了胸壁力学的改变，未实现个体化PEEP设定。,CurrentOpinioninCriticalCare2010,16:3944,.页脚,So，MechanicalventilationinARDS，Onesizedoesnotfitall,.页脚,制定与实施个体化潮气量,.页脚,结合气道平台压设置潮气量,Red:hyperinflated(-901-1000)Blue:normallyaerated（-501-900）Yellow:poolyaerated（-101-500）Green:nonaerated（+100-100）,AmJRespirCritCareMed2007，175（2）：160-166,A：moreprotectedB：lessprotected,.页脚,结合气道平台压设置潮气量,LessprotectedMoreprotected,AmJRespirCritCareMed2007，175（2）：160-166,.页脚,将6mL/IBW潮气量气道平台压在30cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)以上患者的潮气量再减小，目标是气道平台压降低至25cmH2O,最终潮气量在4mL/IBW左右，患者肺局部炎症反应及肺损伤明显减轻。,.页脚,驱动压,P：根据呼吸机监测的平台压减去应用的PEEP进行计算，反映潮气量通气过程中跨呼吸系统静态压力的增加程度。P=VT/CRS（VT是基于功能性肺体积而非预测肺体积）研究显示，控制驱动压比平台压更重要，驱动压大于16cmH2O甚至比低于6ml/kg的潮气量或平台压在30cmH2O产生呼吸机相关肺损伤的风险更大，结合驱动压设置潮气量更合理,CritCareResPract.2012;2012:952168,.页脚,DrivingPressureandSurvivalintheAcuteRespiratoryDistressSyndrome,背景:低平台压，小潮气量及高PEEP机械通气策略能够改善ARDS患者生存率，但是，每个指标相对重要性仍不清楚，因为呼吸系统顺应性(CRS)与保持通气的剩余功能肺组织容量（功能性肺容量）密切相关，研究假设对于没有自主呼吸的患者，与VT或PEEP相比，驱动压(P)可能与生存率的相关性更为密切。方法：采用统计学方法，对既往9项随机研究数据中3562名ARDS患者的数据分析，检验P作为独立变量与生存率的关系。,NEnglJMed2015;372:747-755,.页脚,结果,在机械通气参变量中，P与生存率的相关性最为密切。P每增加一个SD（大概为7cmH2O）即伴随病死率增加，即使对于接受“保护性”平台压和VT通气的患者亦是如此。VT或PEEP的变化与生存率并不独立相关；只有当他们的变化导致P降低时才与与生存率相关。,NEnglJMed2015;372:747-755,.页脚,结论,结果提示P是对死亡危险分层的最佳通气变量。呼吸机设置中P降低与增加生存率密切相关。,NEnglJMed2015;372:747-755,.页脚,跨肺压指导潮气量及PEEP设定,.页脚,跨肺压,肺容积决定于：跨肺压跨肺压=Palv（肺泡压）-Ppl（胸腔压）跨肺压去除胸壁弹性阻力影响，对有胸壁病变的患者更有意义，更能体现ARDS的病理生理学变化。,.页脚,食道压（Pes）与胸腔压（Ppl）,.页脚,食道压与胸腔压,AmJRespirCritCareMed2001；164（1）：122-130,.页脚,建立正常胸壁弹性阻力及高胸壁弹性阻力ARDS猪模型。用CT比较根据传统肺开放通气策略的气道平台压与吸气末跨肺压滴定PEEP对塌陷肺泡的影响。,CritCareMed2012;40:21242131,.页脚,跨肺压排除胸壁力学异常对PEEP滴定干扰,根据跨肺压滴定的PEEP明显减少塌陷肺泡比例(11668)vs(2841)，P,2009-2010年14例H1N1致ARDS患者方法：a.测定食道压b.限制PPLATL小于25cmH2O滴定PEEP研究能否以吸气末跨肺压作为开始ECMO指证,IntensiveCareMed(2012)38:395403,.页脚,跨肺压判断ECMO应用时机,结果显示，对吸气末跨肺压,测定跨肺压存在的问题,体位对食管压的影响ARDS肺组织不均一性对食管压的影响其他因素对食管压的影响。如胸壁破坏、留置胃管等,.页脚,肺牵张指数（Stressindex）,恒定流速、容控条件下气道压力-时间曲线，取吸气支进行曲线回归，得到方程P=a*timeb+c，其中b为牵张指数。bl时提示吸气过程存在肺泡过度膨胀b=l时提示在吸气过程无肺泡复张与过度膨胀,.页脚,Anesthesiology2000;93:13208,b为牵张指数（stressindex）,.页脚,CritCareMed2004;32:10181027,.页脚,胸腔积液的猪模型上，当牵张指数bl时仍存在塌陷肺泡的复张，而没有发现肺泡的过度膨胀。因此，当胸壁顺应性发生改变的情况下，会影响通过气道压力一时间曲线得到的牵张指数指导PEEP的选择。,.页脚,肺应力及应变导向的保护性机械通气策略,.页脚,肺应力和应变的概念,肺应力：指肺组织单位面积上受到的压力，等同于跨肺压（PL），扩张肺组织真正力量。测定：多通过测定食道压（Pes）来计算。由于PL=肺泡压(Palv)-胸腔内压(Ppl)吸气末跨肺压(PL-insp)=吸气末气道压-吸气末食道压呼吸末跨肺压(PL-exp)=呼气末气道压-呼气末食道压,.页脚,肺应力和应变的概念,肺应变：肺组织在外力作用下容积的相对改变，多以功能残气量（FRC）基础上肺容积（Vt）的改变表示肺应变=Vt/(FRC+PEEP时肺容积)=Vt/EELV（疾病状态或机械通气不同PEEP的肺容积）,.页脚,气道平台压和潮气量不能准确的预测应力和应变同是30cmH2O的平台压，由于胸壁弹性的不同，FRC不同，应力（8-26cmH2O）、应变（0.66-2.17）变化范围很大。提示，应力和应变是真正反映肺组织承受张力及容积变化的力学指标。认为应力上限为27cmH2O，应变上限为2。,AmJRespirCritCareMedVol178.pp346355,2008,.页脚,应力在一定范围内与应变呈线性关系。而当应变1.5-2)时，应力显著提高，呼吸机相关性肺损伤发生率显著增加,AmJRespirCritCareMed.2011May15;183(10):1354-62,.页脚,肺应力和应变指导床旁PEEP的滴定,.页脚,NEnglJMed2008;359:2095-104,适宜的的PEEP是使呼气末跨肺压在010cmH20范围内，吸气末跨肺压,NEnglJMed2008;359:2095-104,.页脚,NEnglJMed2008;359:2095-104,.页脚,结果,以肺应力设置的PEEP，与ARDSnet研究推荐的PEEP滴定法相比，PEEP明显增高(125)cmH2O比(185)cmH2O，氧合指数升高，呼吸系统顺应性