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内河航道临、跨、过、拦河建筑物（过河管线、隧道）许可申请表航道名称: 等级： 高程系统： 项目名称申请人名称/姓名地址法定代表人/负责人电 话4567邮政编码受委托人电 话7654321邮政编码申请事项情况地点结构型式管线用途 管（隧）道外径（米）管（隧）道顶标高（米）左岸入土点离航道边缘距离（米）右岸入土点离航道边缘距离（米）河面宽度(米)航槽设计底标高(米)航槽实际底标高(米)最低通航水位(米)申 请 理 由附送资料备注 申请人： 日 期： 注：斜体字为申请人填制内容。内河航道临、跨、过、拦河建筑物（过河管线、隧道）许可申请表（示范文本）航道名称: XX运河 等级：四级 高程系统：吴淞高程项目名称改建自来水倒虹管申请人名称/姓名XX市自来水公司地址XX市XX路XX号法定代表人/负责人张三电 话1234567邮政编码200000受委托人李四电 话7654321邮政编码200000申请事项情况地点XX运河61K+780结构型式管线用途 管（隧）道外径（米）管（隧）道顶标高（米）单一管道水下过河输水1.0-3.0左岸入土点离航道边缘距离（米）右岸入土点离航道边缘距离（米）4.04.0河面宽度(米)航槽设计底标高(米)航槽实际底标高(米)最低通航水位(米)70-0.2-1.02.00申 请 理 由为改善我市自来水供水条件，我公司拟对部分输水线路进行改造，现申请改造我公司穿越XX运河的自来水倒虹管。该自来水管道为单一管道水下过河，管道外径1.0米，在XX运河61K+780处穿越航槽，管道顶标高-3.0米，左、右岸入土点离航道边缘距离均为4.0米。附送资料1.有效身份证明材料；2.工程建设项目规划手续；3.作业具体地点的航道平面图、航道断面图；4.专用标志的设置、维护、管理方案；5.保障航道正常通行和航道及其设施安全的措施文本；6.清除施工遗留物的方案文本（含清除期限、废弃物弃置地点等）；7.护岸、绿化恢复或补偿方案。备注无 申请人： X
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