肿瘤《外科学总论》ppt课件

肿瘤外科学总论,1,肿瘤学总论,肿瘤外科学总论,2,教学目的,1、掌握肿瘤的分类及良、恶性肿瘤的病理特点、临床表现。2、熟悉肿瘤的诊断步骤、预防和治疗原则。熟悉常见体表肿瘤的诊断和治疗。3、了解肿瘤的病因、临床分期。,肿瘤外科学总论,3,第一节概论,肿瘤外科学总论,4,概念,肿瘤（tumor）：机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失掉了对其生长的正常调控导致异常增生而形成的新生物。特点：不因病因消除而停止生长，不受机体生理调节，破坏组织和器官。基本特征：细胞组织的异型性、浸润和转移。临床特征：形成肿块。生物学特性：自主性、遗传性、诱发新生血管、无神经、浸润性生长和转移、多原性。,肿瘤外科学总论,5,肿瘤外科学总论,6,流行病学,全世界54亿人口，死于恶性肿瘤者约430万余人。恶性肿瘤的发病率存在地区、人群、性别及种族的差别。地区分布：华南地区-鼻咽癌、华东-肝癌（启东）、华北-食道癌（扬中、河南林县）种族分布：从1988-1991年世界范围看，男性第一位为匈牙利（246.5/10万）女性为丹麦（139.8/10万）。,肿瘤外科学总论,7,流行病学,我国每年平均约有200万人新患癌症，每年约有150万人死于癌症恶性肿瘤已成为常见死亡原因。恶性肿瘤为男性第二位死因，女性第三位死因。消化系统癌症占60以上。常见恶性肿瘤如下：男性：胃、肺、食管、肝、肠。女性：胃、宫颈、食管、肝、肺、乳腺。城市：肺，胃，肝，肠，乳腺。农村：胃，肝，肺，食管，肠。,肿瘤外科学总论,8,肿瘤发病率增加的原因,环境致癌物增多随着医学的发展，过去许多威胁人类健康的急性传染病等已得到控制，心血管和癌症等目前尚无十分有效方法的疾病日趋突出人口老龄化肿瘤诊断水平的提高,肿瘤外科学总论,9,分类,肿瘤外科学总论,10,分类,根据肿瘤的形态学及肿瘤对机体的影响即肿瘤的生物学行为，分为良性与恶性。良性肿瘤瘤来自上皮癌恶性来源于间叶组织者肉瘤胚胎性肿瘤母细胞瘤沿用传统命名“瘤”或“病”，恶性淋巴瘤，白血病等。交界性肿瘤,肿瘤外科学总论,11,交界性肿瘤,有的肿瘤形态上属良性，但生长方式为浸润性生长，切除以后易复发，甚至出现转移。这种生物行为上处于良恶性之间的肿瘤为交界性肿瘤，如包膜不完整的纤维瘤。有的肿瘤虽系良性肿瘤，但由于生长部位与器官特性所致的恶性后果，显示为恶性生物行为肿瘤，如肾上腺髓质肿瘤常伴恶性高血压。,肿瘤外科学总论,12,分类的目的,明确肿瘤性质、组织来源，有助于选择治疗方案并能提示预后。,肿瘤外科学总论,13,一般命名：部位组织瘤或癌临床诊断用名：器官肿瘤根据细胞分化程度分：高、中、低（未）分化癌。,命名,肿瘤外科学总论,14,病因,肿瘤外科学总论,15,病因,生物因素外界因素物理因素化学因素病因遗传因素内分泌因素内在因素免疫因素胚胎残存组织营养、微量元素、精神因素,肿瘤外科学总论,16,病因,（一）外界因素1.化学因素：烷化剂、多芳香烃类化合物、氨基偶氮类、亚硝胺类、真菌毒素和植物毒素类等。2.物理因素：电离辐射、异物、慢性炎性刺激和创伤。3.生物因素：病毒、霉菌、寄生虫。,肿瘤外科学总论,17,1.遗传因素：无直接证据，有遗传易感性。2.内分泌因素：雌激素、催乳素、生长激素。3.免疫因素：免疫监视失效、免疫缺陷。4.胚胎残存组织：畸胎瘤、胚胎癌等。5.精神因素：影响抵抗癌症侵袭的免疫力。,（二）内在因素,病因,肿瘤外科学总论,18,生活方式导致的肿瘤,烟叶：（肺、胰腺、膀胱、肾）饮食：硝酸盐、亚硝酸盐、低维生素C、真菌毒素（胃、肝）高脂、低纤维、煎或烤焙食物（大肠、胰腺、乳腺、前列腺、卵巢、子宫内膜）多种因素：烟与酒：（口腔、食管）烟与石棉：生产烟、石棉、铀矿（肺、呼吸道）酒与病毒：（肝）,肿瘤外科学总论,19,长腿孩子更易生癌,世界癌症研究基金会资助的一项研究表明，身高与癌症的发生有联系，但原因不明。英国布里斯托大学社会医学系的研究者们提出，孩子在青春期前腿的长度与癌症有关。儿童期摄入过高能量，使其将来发生癌症的危险性提高。,肿瘤外科学总论,20,肿瘤的病因,目前肿瘤的病因尚未完全明了。环境与行为对人类肿瘤的发生有重要影响，80%以上的恶性肿瘤与环境因素有关，环境因素又分为致癌因素与促癌因素。致癌的过程是机体内在因素与外界因素联合作用，致使细胞中基因改变并积累的多阶段过程的结果。即肿瘤是多基因、多步骤发展的疾病。,肿瘤外科学总论,21,可能癌变的良性疾病（癌前病变）,皮肤粘膜：色素痣、慢性溃疡、瘘、粘膜白斑。乳腺：囊性增生症、纤维腺瘤。消化系统：胃溃疡、肝硬变、乙肝、萎缩性胃炎。生殖系统：包茎、隐睾、宫颈糜烂、葡萄胎。,肿瘤外科学总论,22,病理及分子事件,肿瘤外科学总论,23,病理,（一）肿瘤的生长扩散1.良性肿瘤：膨胀性生长，速度慢，包膜完整。2.恶性肿瘤：浸润性生长，速度快，包膜不完整。扩散方式：直接蔓延，淋巴转移，血行转移，种植转移。,肿瘤外科学总论,24,生长方式,膨胀性生长外生性生长,浸润性生长,肿瘤外科学总论,25,癌症的扩散方式与传播途径,（1）直接蔓延肿瘤细胞向与原发灶相连续的组织扩散，是早期发展的自然途径。（2）淋巴转移肿瘤细胞通过淋巴系统传播，极为普通而重要，分为（区域/跳跃式）淋巴结转移、淋巴管转移。（3）血行转移肿瘤细胞经门静脉系统、腔静脉系统、椎旁静脉系统转移至肝、肺、骨（脊柱、颅骨、骨盆、扁骨）。也可经动脉系统转移致全身播散到骨、脑。原发灶周围血液供给丰富与否，与癌的扩散具有一定关系。（4）种植转移肿瘤细胞脱落后在体腔、空腔脏器内、针道或切口部位种植生长。,肿瘤外科学总论,26,瀑布式转移淋巴转移：跳跃式转移门静脉系统肝血行转移：腔静脉系统肺椎静脉系统骨,肿瘤外科学总论,27,直接蔓延,肿瘤外科学总论,28,肝癌,肿瘤外科学总论,29,种植性转移,血道转移,肿瘤外科学总论,30,大网膜种植,肿瘤外科学总论,31,癌症转移的主要因素,（1）组织的分化程度：一般癌症的分化程度越低，浸润性越明显，转移发生也越早。（2）被转移器官的特点：癌症一般容易转移到血液供应丰富的器官，如骨骼、肝脏、肺、脑等。（3）对原发癌的机械刺激：对恶性肿瘤所形成的肿块，尤其是对血管丰富的肉瘤做过多的按摩及一些不必要检查措施（如穿刺检查）可使癌细胞进入血液系统，有增加转移的危险。（4）机体的状态：病人的一般情况差，或者免疫功能低下。都能增加癌症转移的机会。,肿瘤外科学总论,32,（二）瘤细胞的分化1.良性肿瘤：分化成熟，失去或保持正常的生理功能。2.恶性肿瘤：分化程度有差异，无氧代谢为主。,病理,肿瘤外科学总论,33,肿瘤病理-分级,根据肿瘤细胞和组织分化程度、异形程度、核分裂像等分级，可表明肿瘤的恶性程度，为临床治疗及预后提供依据G-组织病理学分级GX：不能判定分化程度G1：高分化（级）G2：中分化（级）G3：低分化（级）G4：未分化,肿瘤外科学总论,34,良、恶性肿瘤的病理区别,肿瘤外科学总论,35,临床表现,肿瘤外科学总论,36,临床表现,（一）局部表现1.肿块：主要表现。位于体表常为第一症状。位于内脏脏器受压，空腔器官梗阻。2.疼痛：早期不明显，进展期后出现疼痛。3.溃疡：继发坏死或感染而致溃烂。4.出血：肿瘤破溃致血管破裂出血。5.梗阻：阻塞腔道引起梗阻。6.转移症状：淋巴转移、全身转移等。,肿瘤外科学总论,37,（二）全身症状良性及早期恶性肿瘤：多无全身症状。中晚期恶性肿瘤：贫血、低热、消瘦、乏力、恶液质等。,临床表现,肿瘤外科学总论,38,恶性肿瘤并发症,上腔静脉综合症恶性体腔积液:恶性胸水,心包积液,腹水感染,出血高尿酸血症,肿瘤溶解综合症脏器梗阻颅内压增高脊髓压迫症,弥漫性血管内凝血(DIC),肿瘤外科学总论,39,临床表现：局部表现（一）,1、肿块：常是病人就诊的主要原因，也是诊断肿瘤的重要依据。一般而论，良性肿瘤增长较慢，境界清楚，表面光滑，与基底组织无愈着（可活动）。恶性肿瘤增长较快，表面凸凹不平，与基底组织愈着而不易推移，有些境界不清楚。发生于体腔内深部器官的肿瘤，一般较难发现。无论良性或恶性肿瘤，使用一般抗感染治疗，外敷药物或理疗，均不能控制肿块生长。2、淋巴结肿大,肿瘤外科学总论,40,临床表现：局部表现（二）,3、疼痛为恶性肿瘤发展后的常见症状之一，也是促使患者就医的主要原因。由于肿瘤生长，引起所在器官的包膜或骨膜膨胀紧张；或肿瘤造成空腔器官（如胃肠道，泌尿道）梗阻；或肿瘤晚期浸润胸膜、腹膜后内脏神经丛等，均可发生疼痛，开始时多为隐痛、钝痛，常以夜间明显，逐渐加重，变为疼痛难忍，昼夜不休。阵发性疼痛为肿瘤引起空腔器官梗阻所致；灼痛常为肿瘤并发感染的表现；放射痛可能为神经干受累的缘故，但疼痛部位常无明显触痛。良性肿瘤无疼痛或较少疼痛症状，但肿瘤增大压迫邻近器官组织时也可出现压迫性疼痛症状，需与恶性肿瘤的疼痛加以区别。,肿瘤外科学总论,41,疼痛,1）典型痛：隐痛，钝痛剧痛，夜重昼夜不休。2）阵痛：胃肠，胆系梗阻，绞痛。3）灼痛：合并感染。4）放射痛：神经干受累。,肿瘤外科学总论,42,临床表现：局部表现（三）,4、溃疡：为恶性肿瘤表面组织坏死所形成。在体表或内窥镜观察下，恶性溃疡呈火山口状或菜花状，边缘可隆起外翻，基底凹凸不平，有较多坏死组织，质韧，易出血，血性分泌物有恶臭。5、出血：来自溃疡或肿瘤破裂。体表肿瘤出血可直接发现，体内肿瘤少量出血表现为血痰、粘液血便或血性白带；大量出血表现为呕血、咯血或便血等。肿瘤一旦发生出血常反复不止。,肿瘤外科学总论,43,临床表现：局部表现（四）,6、梗阻：良性和恶性肿瘤都可能影响呼吸道、胃肠道、胆道或泌尿道的通畅性，引起呼吸困难、腹胀、呕吐、黄疸或尿潴留等。由恶性肿瘤引起的梗阻症状加重较快。7、其他：如肺癌可引起胸水，胃癌和肝癌可引起腹水，骨肿瘤可引起病理性骨折等。病理性分泌物：发生于口、鼻、鼻咽腔、消化道、呼吸道及泌尿生殖器官的肿瘤，一旦肿瘤向腔内溃破或并发感染时，可有血性，粘液血性或腐臭的分泌物由腔道排出。此症状应引起高度重视，收集这些分泌物行细胞学检查可助诊断，并可借与常见的急、慢性炎症相鉴别。,肿瘤外科学总论,44,临床表现：全身表现,1乏力或和消瘦原因可能是肿瘤生长较快而消耗较多能量，饮食减少，消化吸收不良，疼痛或精神因素妨碍休息。2发热一般认为与肿瘤组织坏死后的分解产物被吸收，或并发感染有关。或因肿瘤代谢率增高所致。有些肿瘤发热原因不明。3贫血可能与肿瘤出血或造血功能障碍有关。4恶病质为晚期肿瘤全身衰竭表现。,肿瘤外科学总论,45,特殊部位的肿瘤,嗜铬细胞瘤高血压甲状旁腺瘤骨质改变颅内肿瘤颅内高压、神经定位症状,肿瘤外科学总论,46,诊断,肿瘤外科学总论,47,诊断,肿瘤的诊断步骤和方法，与其他疾病基本相似。病史和查体为最基本、最重要的诊断手段，通过全面、系统的病史询问，详尽细致的查体，必要的化验检查及其他特殊检查，然后进行综合分析，在不影响肿瘤的发展和对病人不引起危害的情况下，应尽量获得病理诊断。,肿瘤外科学总论,48,1、病史2、体格检查3、实验室检查4、影像学检查5、内镜检查6、病理学检查,诊断,肿瘤外科学总论,49,（一）病史,年龄：儿童胚胎性肿瘤、白血病青少年肉瘤中年以上癌病程：良性者：病程长，伴出血、感染或恶变者,病程短恶性者：病程短,肿瘤外科学总论,50,（一）病史,家族史或遗传史：胃癌、大肠癌、乳腺癌等癌前病变史或相关疾患史：乙肝肝癌EB病毒感染鼻咽癌萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉胃癌口腔黏膜白斑癌个人史：吸烟、饮酒、饮食习惯或职业接触与暴露,肿瘤外科学总论,51,（二）体格检查,全身检查：局部检查：肿块：部位、大小、外形、质地、边界、活动度、表面温度等区域淋巴结和转移灶的检查是肿瘤诊断的重要部分，应在全面、系统检查基础上，再结合病史进行重点器官的局部检查。,肿瘤外科学总论,52,（三）实验室检查,常规化验：血、尿、粪常规，血沉肿瘤标记物检测：由肿瘤组织自身产生可反映肿瘤存在和生长的一类生化物质。可分为蛋白类、糖类、酶类、和激素类肿瘤标记物。流式细胞仪：了解肿瘤细胞的分化，判断恶性程度，推测预后。基因诊断：PCR技术,肿瘤外科学总论,53,蛋白类肿瘤标志物甲胎蛋白（AFP）肝癌、胚胎肿瘤癌胚抗原（CEA）胃肠道肿瘤、肺癌等,（三）实验室检查-肿瘤标志物,肿瘤外科学总论,54,糖类肿瘤标志物CA-199胰腺癌CA-125卵巢癌CA-153乳腺癌酶类肿瘤标记物酸性磷酸酶前列腺碱性磷酸酶肝癌、骨肉瘤或骨转移癌乳酸脱氢酶肝癌、淋巴瘤,（三）实验室检查-肿瘤标志物,肿瘤外科学总论,55,（三）实验室检查-肿瘤标志物,激素类肿瘤标记物绒毛膜促性腺激素绒毛膜上皮癌抗利尿激素垂体肿瘤生长激素胰岛素胰岛细胞瘤,肿瘤外科学总论,56,1.X线检查：（1）透视与平片。（2）造影：腔道造影，选择性血管造影，充气造影。2.B超：安全，无创，简捷，准确。3.CT/MRI：提高分辨率.4.其它：ECT，热象图，PET。,（四）影像学检查,肿瘤外科学总论,57,右上肺鳞状细胞癌,影像学检查-X线,肿瘤外科学总论,58,（四）影像学检查-X线检查,可确定肿瘤的位置、形状、大小等，并有助于判断肿瘤性质。使用范围广泛，但在肿瘤体积很小时，其准确率可能降低。普通摄片：肺肿瘤、骨肿瘤，邻近肺部和侵及骨组织的其他肿瘤。造影检查：消化道造影：钡餐或钡灌肠；选择性血管造影：肿瘤定位及血供；充气造影：气钡双重造影；特殊摄片：钼靶X线摄影用于乳腺肿瘤。,肿瘤外科学总论,59,（四）影像学检查B超,利用肿瘤组织与正常组织或其他病变组织对声抗阻和衰减率的不同，以取得不同的超声反射波型来进行诊断。常用于肝、肾、脑、子宫和卵巢等肿瘤的诊断和定位，对鉴别囊性或实性肿块有价值。超声多普勒法可精确了解肿瘤的血供情况。,肿瘤外科学总论,60,右肺鳞状细胞癌:纵隔窗示右上肺一结节,呈浅分叶,影像学检查-CT,肿瘤外科学总论,61,右肺鳞状细胞癌:肺窗示右上肺结节,呈典型毛刺征,影像学检查-CT,肿瘤外科学总论,62,影像学检查-MRI,胶质瘤:侧脑室旁占位,呈长T1长T2信号,侧脑室明显受压移位,肿瘤外科学总论,63,影像学检查-MRI,胶质瘤:T1增强示肿块花环样强化,MRI还可显示冠状位和矢状位图象,肿瘤外科学总论,64,肺癌椎体转移:C6椎体完全破坏变形,脊髓受压.,影像学检查-MRI,肿瘤外科学总论,65,（四）影像学检查-CT/MRI,电子计算机断层扫描（CT）、磁共振（MRI），对深部肿瘤特别是颅内肿瘤与腹腔内实质脏器肿瘤的早期发现及定位很有意义。,肿瘤外科学总论,66,影像学检查-骨ECT,骨ECT示多个椎体放射性核素浓聚,骨ECT敏感性高,常早于症状出现3-6个月,肿瘤外科学总论,67,（四）影像学检查ECT,放射性核素扫描：通过口服或注射某些能特定积聚于某些脏器或肿瘤的放射性核素，然后用一定的仪器（闪烁扫描机和射线照相机等）在体外追踪其分布情况的方法，已成为检查肿瘤的重要方法。常用的放射性核素有131碘、198金、99m锝等10余种，可根据检查的器官组织选择。临床上甲状腺肿瘤、肝肿瘤、骨肿瘤、脑肿瘤等常用放射性核素检查。,肿瘤外科学总论,68,（四）影像学检查-PET,正电子发射计算机断层（PET）：功能显像，反映组织对葡萄糖（18F-FDG）的利用率。以正电子核素标记为示踪剂，通过正电子产生的光子。重建出示踪剂在体内的断层图象是一项无创、动态、定量分子水平的三维活体生化显像技术。,肿瘤外科学总论,69,（五）内镜检查,直接观察病变，取组织或细胞活检定性，大大提高肿瘤诊断的准确性，治疗病变，常用的有：鼻咽镜、喉镜、支气管镜、食管镜、胃镜、十二指肠镜、结（直）肠镜、膀胱镜、关节腔镜、胆道镜、宫腔镜、阴道镜、输尿管镜、腹腔镜、胸腔镜等。,肿瘤外科学总论,70,1.细胞学检查：取材方便，准确性稍差。2.组织学检查：准确，应在治疗前短期内或术中进行。,（六）病理学检查-金标准,肿瘤外科学总论,71,（六）病理学检查,体液脱落细胞细胞学检查:粘膜细胞细针穿刺涂片穿刺活检标本组织学检查：钳取活检标本手术切取标本,肿瘤外科学总论,72,肿瘤分期,肿瘤外科学总论,73,分期（Stage)-国际抗癌联盟（UICC）,分期目的：制定合理治疗方案正确评价治疗效果判断预后有利于交流,TNM分期（CTNM/PTNM）T(tumor)：原发肿瘤N(node)：区域淋巴结M(metastasis)：远处转移,肿瘤外科学总论,74,肿瘤的分期诊断,不同的TNM组合代表不同的肿瘤期别，一般分为-期。不同肿瘤分期标准及TNM分类标准不完全相同，均有各专业会议协定。肿瘤的分期又有临床分期（CTNM）和病理临床分期（PTNM）之区别,肿瘤外科学总论,75,T分期,根据肿瘤大小和局限范围分为：TIS：原位癌；T0：未发现原发肿瘤；T14：1为小，4为大；TX：无法判断肿瘤大小；,肿瘤外科学总论,76,N分期,根据临床检查所发现淋巴结播及范围分为N0：无淋巴结转移者；N13：1为少，3为多；NX：无法估计者；,肿瘤外科学总论,77,M分期,根据有无远处转移分为：M0：无远处转移；M1：有远处转移；Mx：无法估计者；,肿瘤外科学总论,78,预防,肿瘤外科学总论,79,肿瘤的三级预防,预防的目的：不仅减少恶性肿瘤的发生，而且着眼于降低恶性肿瘤的死亡率国际抗癌组织提出1/3的癌症可以预防，1/3的癌症可以通过早期诊断治愈，1/3的癌症可以减轻痛苦、延长寿命。因此实施恶性肿瘤的三级预防,肿瘤外科学总论,80,预防-1/3canbeprevented,1/3cured,1/3relieved,病因学预防,早发现、早诊断、早治疗,提高生活质量、生存期,去除环境中致癌剂、改善不良生活方式、饮食习惯,普查、高危人群监测，提高早期诊断能力,合理综合治疗、康复治疗、止痛,肿瘤外科学总论,81,癌症的十种警告信号,(1)皮肤、乳腺、甲状腺、颈部、骨骼或其他部位可触及的硬结或硬变。(2)黑痣或疣(赘瘤)发生明显的变化。(3)吞咽时食管内有异物感、进食噎塞感或上腹部不规则疼痛及持续性消化不正常。(4)长久的舌象改变及原因不明的食欲减退、体重下降。(5)原因不明的黑色大便、大便带血或腹泻便秘交替。(6)原因不明的无痛性血尿。(7)持续性的声音嘶哑、干咳、痰中带血或体检时发现肺部肿块阴影。(8)鼻衄与鼻咽分泌物带血、听力减退、耳鸣、头痛。(9)月经血量过多，经期外或绝经后不规则的阴道出血。(10)不明原因的长期发热、贫血等。凡是出现上述症状之一者，应早就医、早诊断、早治疗，提高癌症的治愈率。,肿瘤外科学总论,82,癌症三级止痛阶梯治疗方案：,1.最初用非吗啡类药，效果不明显用吗啡类药，仍不明显用强吗啡类药，直至药物以外的治疗。2.从小剂量开始，逐渐增量。3.口服为主，无效时直肠给药，最后注射给药。4.定时给药。,肿瘤外科学总论,83,治疗,肿瘤外科学总论,84,1、手术治疗2、抗癌药物疗法（化疗）3、放射疗法（放疗）4、生物治疗5、中医中药治疗6、随访,治疗,肿瘤外科学总论,85,治疗原则,良性肿瘤：以切除为主。恶性肿瘤：按TNM分期期：以手术治疗为主。期：以局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，辅以全身化疗。期：采取综合治疗，手术前、后及术中放疗或化疗。期：以全身治疗为主。交界性肿瘤：彻底切除肿瘤，防止复发和恶性变。,肿瘤外科学总论,86,癌症治疗的理念变化,以往“以疾病为核心”，最大限度地杀伤肿瘤的治疗模式目前“以病人为核心”谋求最好生活质量的人性化治疗模式突出“以人为本，带瘤生存”的理念,肿瘤外科学总论,87,治疗,综合治疗:根据患者的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（分期）和疾病的发展趋势，合理地有计划地综合运用现有治疗手段，提高生存率，改善生活质量。,肿瘤外科学总论,88,（一）手术治疗,迄今为止，手术治疗仍然是治疗恶性肿瘤最早、最有效、最重要的手段。尤其对早、中期恶性肿瘤列为首选方法，某些早期肿瘤经手术切除，可完全治愈、长期存活。,肿瘤外科学总论,89,（一）手术治疗,1、预防性手术2、诊断性手术3、根治性手术4、姑息性手术5、减瘤手术6、复发或转移灶的手术治疗7、重建和康复手术8、其它手术,肿瘤外科学总论,90,（一）手术治疗,预防性手术：用于治疗癌前期病变，防止其发生恶变或发展成进展期癌。诊断性手术：肿瘤的诊断最终要依赖组织学检查。通过诊断性手术能获取肿瘤标本，得到准确的诊断和分期。又分为切取活检术、切除活检术和剖腹探查术等三种。,肿瘤外科学总论,91,（一）手术治疗,根治性手术：手术切除全部肿瘤组织及肿瘤可能累及的周围组织和区域淋巴结，以达到彻底治愈的目的。包括瘤切除术、广泛切除术、根治性切除和扩大根治性切除术等。姑息性手术：适用于肿瘤已超越根治性手术的范围，无法彻底切除体内全部病灶的患者。目的是改善生存质量、减轻痛苦、延长生存期、减少和防止并发症。,肿瘤外科学总论,92,（一）手术治疗,减瘤手术：对肿瘤体积较大，手术无法根治的恶性肿瘤可做大部切除，术后继以其他非手术治疗以控制残留的肿瘤细胞。复发或转移灶的手术治疗：重建和康复手术：其它手术：激光、超声、冷冻、去势、腔镜等手术。,肿瘤外科学总论,93,（一）手术治疗,肿瘤外科手术原则：不切割原则：手术不直接切割肿瘤，手术应在远离肿瘤的正常组织中进行。整块切除原则：将原发病灶和所属区域淋巴结做连续的整块切除。无瘤技术原则：为防止手术过程中的肿瘤细胞脱落和种植，手术过程中不接触肿瘤本身。,肿瘤外科学总论,94,（二）化学治疗,适应证：1、首选化疗者：单独应用即可治愈，如绒毛膜上皮癌、急性淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤。2、可获长期缓解者：可缓解/缩小肿瘤，或使手术范围缩小，如乳癌、肛管癌、膀胱癌、喉癌、骨肉瘤。3、配合其他治疗者：手术或放疗后应用可提高疗效，如胃肠道癌、宫颈癌、前列腺癌、非小细胞肺癌。,肿瘤外科学总论,95,（二）化学治疗,化疗可治愈的肿瘤（治愈率30%）淋巴瘤、精原细胞瘤、绒毛膜上皮癌、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、急性淋巴细胞白血病配合手术/放疗可提高治愈率的肿瘤小细胞肺癌、非小细胞肺癌、卵巢癌、骨肉瘤、乳腺癌、大肠癌,肿瘤外科学总论,96,（二）化学治疗,1、药物分类一：根据药物对细胞周期作用分（1）细胞周期非特异性药：如氮芥、环磷酰胺、噻替哌、阿霉素等。（2）细胞周期特异性药：如5-FU（3）细胞周期时相特异性药：如阿糖胞苷对S期细胞有效，长春新碱对M期细胞有效。,肿瘤外科学总论,97,（二）化学治疗,1、药物分类二：按作用原理分（1）细胞毒素类：环磷酰胺、氮芥、白消安等。（2）抗代谢类药：5FU、甲氨蝶呤、阿糖胞苷等。（3）抗生素类：放线菌素D、丝裂霉素、阿霉素等。（4）生物碱类：长春新碱、喜树碱、秋水仙碱等。（5）激素类：已烯雌酚、三苯氧胺、黄体酮等。（6）其它：甲基苄肼、羟基脲、顺铂等。,肿瘤外科学总论,98,静止期,药物分类二1)细胞毒素类药物；2)抗代谢类药；3)抗生素类；4)生物碱类；5)激素类；6)其他,药物分类一1、细胞周期特异性2、细胞周期非特异性,肿瘤外科学总论,99,（二）化学治疗,2、化疗方式诱导化疗：经静脉，用于可治愈的肿瘤或晚期肿瘤的缓解。辅助化疗：经静脉，用于局部肿瘤已控制者，如癌根治术或治愈性放疗后，进一步提高疗效。初始化疗（新辅助化疗）：经静脉，缩小肿瘤缩小手术范围、减少放疗剂量提高局部疗效。特殊途径化疗：全身用药：静脉、口服、肌肉局部用药：腔内注射、动脉内注入、动脉隔离/门静脉灌注。,肿瘤外科学总论,100,（二）化学治疗,3、化疗副反应（1）骨髓抑制；（2）胃肠道反应；（3）皮肤粘膜改变；（4）器官功能损害；（5）免疫功能降低；,肿瘤外科学总论,101,（二）化学治疗,4、分子靶向治疗针对分子事件的干预阻断与治疗单抗类：赫赛汀（Hercptin）、美罗华、西妥昔小分子化合物：伊马替尼、吉非替尼,肿瘤外科学总论,102,放射源：（1）光子类（2）粒子类应用方法：（1）外照射（多种治疗机）（2）内照射（镭针）,（三）放射疗法,肿瘤外科学总论,103,内照射（后装）,外照射（直线加速器）,肿瘤外科学总论,104,放疗技术：1、远距离治疗：（外照射）最常用2、近距离治疗：（腔内/组织间放疗）3、立体定向放射外科：刀、刀4、适形放疗：,（三）放射疗法,肿瘤外科学总论,105,（三）放射疗法,临床应用分类根治性放疗姑息性放疗放射结合手术、化疗的综合治疗：即根据病人的全身情况、肿瘤的病理类型、病期及发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高肿瘤治愈率和改善病人的生活质量,肿瘤外科学总论,106,（三）放射疗法,肿瘤细胞对放射线的敏感性：（1）高度敏感：淋巴造血系统肿瘤（骨髓瘤、恶性淋巴瘤）、鼻咽癌、早期喉癌、尤文氏瘤、肺未分化癌、性腺肿瘤、肾母细胞瘤。（2）中度敏感：鳞癌及部分未分化癌、基底细胞癌、乳癌、肺癌、食管癌、皮肤癌、宫颈癌、鼻窦癌等，大多在术后或术前施行放射治疗。（3）低度敏感：黑色素瘤、纤维肉瘤、软组织及骨软骨肉瘤、胃肠道腺癌。,肿瘤外科学总论,107,（三）放射疗法,放射治疗副反应：骨髓抑制皮肤粘膜改变胃肠道反应,肿瘤外科学总论,108,免疫治疗（1）非特异性免疫疗法：接种卡介苗、短小棒状杆菌、麻疹疫苗等主动免疫。注射转移因子、干扰素、胸腺肽、白介素治疗。（2）特异性免疫疗法：接种自身或异体的瘤苗、肿瘤免疫核糖核酸等。基因治疗,（四）生物治疗,肿瘤外科学总论,109,（五）中医中药治疗,主要有祛邪、扶正、化瘀、软坚、散结、清热解毒、化痰祛湿及通经活络，以毒攻毒等原理。1.支持疗法：（1）益气健脾药（2）补肾药（3）滋阴养血药。2.抑癌药物：（1）植物类。（2）动物类。,肿瘤外科学总论,110,肿瘤的准确诊断与治疗,分期诊断,治疗,肿瘤专科医生,化疗,手术,放疗,内分泌治疗,分子靶向,生物治疗,介入治疗,肿瘤外科学总论,111,预后,良性肿瘤手术切除后可获治愈，很少有再发。恶性肿瘤的预后较差。临床上通常用3年、5年、10年的生存率来表示成组病例的治疗效果。影响恶性肿瘤转归和预后的主要因素：1病期早晚。2组织学特点同一组织来源的癌肿中，分化好，淋巴细胞浸润多者预后较好；反之预后较差。3治疗水平与手术是否彻底，有无医源性播散，术后是否采取综合疗法等有关。,肿瘤外科学总论,112,（六）随访,目的：1、早期发现有无复发或转移病灶；2、研究、评价、比较各种恶性肿瘤治疗方法的疗效；3、对患者进行心理治疗；,肿瘤外科学总论,113,（六）随访,方法：5年者1次/年,肿瘤外科学总论,114,（六）随访,内容：1、有无局部和区域淋巴结复发；2、有无全身转移；3、与肿瘤相关的肿瘤标记物、激素、生化指标检查；4、免疫功能测定；,肿瘤外科学总论,115,第二节常见体表肿瘤与肿块,肿瘤外科学总论,116,体表肿瘤,来源于皮肤、皮肤附件、皮下组织等浅表软组织的肿瘤。,肿瘤外科学总论,117,一、皮肤乳头状瘤,因表皮乳头结构组织增生所致，而且向表皮下乳头状伸延，易恶变为皮肤癌。乳头状疣老年性色素疣,肿瘤外科学总论,118,乳头状疣,大多数由病毒所致，多发性，有时可自行脱落。可用激光治疗或手术切除,肿瘤外科学总论,119,老年性色素疣,头额部发际处最多见，注意恶变可能，可行手术切除治疗,肿瘤外科学总论,120,二、皮肤癌,好发于头面部及下肢，以基底细胞癌与鳞状细胞癌为常见皮肤基底细胞癌（skinbasalcellcarcinoma）鳞状细胞癌（squamouscellcarcinoma）,肿瘤外科学总论,121,皮肤基底细胞癌,来源于皮肤或附件基底细胞，好发于头面部发展缓慢，很少有血道或淋巴道转移。对放疗敏感，早期治疗也可手术切除,肿瘤外科学总论,122,鳞状细胞癌,继发于慢性溃疡或窦道开口以手术治疗为主对放疗亦敏感病灶在下肢者常伴骨髓炎或骨膜炎,肿瘤外科学总论,123,三、黑痣与黑色素瘤,黑痣（pigmentnevus）黑色素瘤（melanoma）,肿瘤外科学总论,124,黑痣,皮内痣：来源于神经外胚叶、位于真皮层交界痣：位于表皮和真皮交界处混合痣：皮内痣与交界痣同时存在,肿瘤外科学总论,125,黑痣,有汗毛（称毛痣）者很少有恶变色素加深、变大或有瘙痒不适或疼痛时，可能为恶变应及时完整切除。不宜冷冻、电灼和激光治疗,肿瘤外科学总论,126,黑色素瘤,制造黑色素的细胞组成，为高度恶性肿瘤好发于下肢、头颈部、上肢、眼、指甲下和阴唇处,肿瘤外科学总论,127,黑色素瘤,发展迅速，早期即可由淋巴和血行转移预后极差，应争取早期诊断和进行广泛根治性切除，并辅助化疗和免疫治疗可向四周和深部浸润性生长,肿瘤外科学总论,128,四、脂肪瘤,脂肪瘤（lipoma）好发于四肢、躯干，为正常脂肪样组织的瘤状物境界清楚，呈分叶状，质软可有假囊性感，无痛，生长缓慢无症状者可不作切除深部脂肪瘤可能恶变，应及时切除,肿瘤外科学总论,129,五、纤维瘤及纤维瘤样的病变,纤维黄色瘤（fibroxanthoma）隆突性皮纤维肉瘤（dermatofibrosarcomaprotuberans）带状纤维瘤（desmoidfibromatosis）,肿瘤外科学总论,130,纤维黄色瘤,位于真皮层及皮下，多见于躯干、上臂近端常由不明的外伤或瘙痒后小丘疹发展所致肿块质硬，边界不清易误为恶性1cm，如增大应疑有纤维肉瘤变,肿瘤外科学总论,131,隆突性皮纤维肉瘤,大多好发于躯干，来源于皮肤真皮层表面皮肤光薄，似菲薄的瘢痕疙瘩样隆突于表面属低度恶性，且有假包膜切除后局部易复发，多次复发恶性度增高，还可发生血道转移,肿瘤外科学总论,132,带状纤维瘤,位于腹壁，为腹肌外伤或产后修复性纤维瘤常夹有增生的横纹肌纤维无明显包膜，故要求完整切除,肿瘤外科学总论,13