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结核性脑膜炎治疗中的几个问题,尽早治疗,1.治与不治，显著不同抗痨治疗不抗痨治疗病死率1530%100%2.早治与晚治，大不一样期期期作者病死率9%25%73%Ram(180)治愈率96%78%21%Hum(199)(47/49)(61/78)(15/72),治疗愈早，预后愈好。只要不能排除结脑就应按结脑试治，且不可因某一化验不典型、某一体征不多见而误诊、误治，丢失了治愈的最佳时机。,不典型的CSF改变1.糖正常占23%2.蛋白正常占9%3.氯化物不低与有无呕吐有关4.中性粒细胞占优势早期达83%5.抗酸染色查不到结核杆菌查到的只占1530%,不多见的临床表现1.无脑膜刺激征10%20%(成人)(儿童)2.精神症状淡漠、烦躁、惊惶谵妄、妄想、幻觉期结脑中精神症状占54%Kirman报告13例伴急性精神症状的结脑病人误收入精神病院。,3.颅神经损害2031.5%31%、各9%29%53%4.瘫痪偏瘫11.3%45%四肢瘫8.2%19.2%瘫痪9.5%42.3%(蛛网膜炎、动脉炎、肉芽肿),千万不要因为某一项化验不典型而犹豫寡断，不要因为某一个症状体征不常见就一拖再拖。时间就是生命，晚了就没命了！(例),强化期巩固期疗程23月910月药物杀菌药杀菌、抑菌药(H、R、S、Z)（H、E）剂量H0.60.8/dE0.60.8/dR0.450.6/dH0.30.4/dS0.751/dZ1.5/d用法晨空腹一次顿服小儿剂量H、R、E1520mg/Kg/dS、Z30mg/Kg/dH、Z均极易透过血脑屏障,联合化疗,强化期部分病人可见转氨酶增高，个别出现黄疸，此时R可改为每周2次或停用，但H不可停，只可减量至1012mg/Kg/d。无H的联合化疗病死率可高达85.1%（例）,激素的应用在抗痨前提下并用激素可减轻脑水肿，减少并发症、提高存活率、降低病死率。,存活率并用激素45%不用激素25%(AlzeerAH.TubercleandLungDisease1993),病死率期期并用激素4.9%30%不用激素11%60.9%（邵平波，中华结核和呼吸系统疾病1980）,并发症的治疗,1.脑积水的治疗乙酰唑胺减少CSF分泌腰穿放液降低CSF压力疗程13W,有效22/24)脑室引流治交通性脑积水(例)脑室分流治梗阻性脑积水链霉素脑室注入：0.1/d23周,2例常规疗法无效者均有效。开颅减压术：用于即将脑疝者，4例全存活，93%。,2.脑脊髓蛛网膜炎的治疗透明质酸酶鞘内注射：5001000单位，每周一次。Courie报告鞘内注射15例，14例有效，1例死亡;另分流术15例，8有效，4死亡，3无效。邱惠兰报告，鞘内注射94例蛋白3g/L的疑椎管梗阻者，7501000u，2周1次，10次为一疗程，有效80.8%。（例）脑脊液冲洗置换术CSF蛋白3g/L者先放CSF510ml缓注NS510ml35遍为一次，每周34次聂忠琦42例均有效，其中4例蛋白10g/L也获显效。,
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