经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元

珠江医院？报告,日期：年月日,经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治,常见病与多发病；青壮年体质健康；常规手术常规麻醉；无特殊病史常见并发症少见并发症严重并发症致命并发症！,问题的提出,病例报告风险因素分析防治措施,内容提要,病例报告风险因素分析防治措施,内容提要,病例,患者，女，45岁，因“右腰部间断隐胀不适1年余”入住我院泌尿外科。入院诊断：右肾多发结石患者1年前始无明显诱因出现右腰部间断隐胀不适，一直未作明确诊治。后在体检中B超发现：右肾结石。一直未作特殊处理既往无特殊病史,术前访视,一般情况良好ASA：级血常规正常，尿常规因入院时在月经期未行检查生化、肝肾功能基本正常胸片、心电图正常肾盂静脉造影：右肾2.04.8cm高密度铸形影,麻醉过程,麻醉过程：左侧卧位，T9-10间隙穿刺硬膜外置管顺利后，给予2%盐酸利多卡因5ml试验剂量，观察5min无异常后给予首剂1.73%碳酸利多卡因12ml，15min后神经阻滞节段T6-L2，术中分次追加1.73%碳酸利多卡因共17ml术中总入量1100ml；出血约300ml,手术过程,术程顺利，术中发现结石表面有脓苔，术毕将结石自扩张器鞘内冲出时，患者突发咳嗽、寒战，5min后手术结束，SpO2降至92%，予加温保暖手术历时100min（9：05-10：45）冲洗液高度约50cm，量约25L,术后(1),术毕清醒，平卧，诉寒冷，测神经阻滞节段：T8-L3，BP102/55mmHg、HR99bpm，观察10min后无异常，吸氧情况下SpO29294%(无异常吗？)15min（11：05）后再次出现寒战，同时烦躁、呼吸急促、口唇逐渐紫绀心电监护：BP95/45mmHg、HR105bpm、SpO280%，呼吸35bpm,术后（2）,具体处理：给予地塞米松10mg静注，持续鼻导管给氧（3L/min），持续心电监护经处理后（11：10），心率仍增快至140bpm，呼吸33bpm，SpO2持续下降至60%，听诊双肺密布湿性罗音。立即给与面罩吸氧6L/min，半卧位，速尿40mg静注,术后（3）,床旁胸片：双肺急性肺水肿（斑片状阴影）血气分析：低氧血症；呼吸性酸中毒（代偿性）立即输液限速，鼻导管、面罩给氧，西地兰0.6mg静注，速尿40mg静注SICU继续治疗，体温38.1，血压112/46mmHg，脉搏152次/min，脉搏氧饱和度82%，双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音，心率152次/min，律齐,术后（4）,入ICU后给与继续强心、利尿、高流量吸氧下仍持续低氧饱和度、呼吸急促急查血常规：白细胞19.1G/L，中心粒细胞97.6%凝血功能提示DIC早期,术后（5）,气管内插管行SIMV治疗(为时晚否？)加强抗感染：泰能、万古霉素血管活性药物：多巴胺1012g/kg/mim维持水、电解质平衡，加强营养,预后,术后第8d，病情好转：血小板正常；凝血功能正常；白细胞计数下降术后第9d，出现霉菌感染，给予抗霉菌治疗术后第11d，拔管，生命体征正常，血常规、凝血功能、肝肾功能和血气分析正常术后第12d转出SICU术后第15d痊愈出院,病例报告风险因素分析防治措施,内容提要,经皮肾镜碎石术（PCNL）,常见的泌尿外科微创手术自1982年开始流行特点：微创、出血少、简单要求：鞘管操作带有一定的盲目性水流灌注-创造清晰术野俯卧位居多超声引导C臂透视需隔离,常见并发症,出血术后发热感染、脓毒血症,膈肌破裂血、水、气胸结石残留,其手术过程中可出现多种相关并发症，发生率在3%18%之间!,患者状况,女性患者糖尿病患者截瘫患者,残余尿石肾切开手术史年轻患者,尿路感染（urinarytractinfections，UTIs）,UTIs是PCNL术后感染的重要病因在UTIs中，有0.3%-11.2%的患者发展成为严重感染-JUrol,2011,186(5):1899-1903,感染性结石,感染性结石可增加脓毒血症的发生率常见病原体为大肠杆菌、表皮葡萄球菌和奇异变形杆菌术后发热的患者中，在术前尿培养出现G+的患者为9.7%-14.5%，而G-的患者为19.4%-23.8%GutierrezJ,SmithA,GeavleteP,etal.WorldJUrol,2012.,UTIs,UTIs中，有0.3%-11.2%的患者发展成为严重的感染，而这些感染中，可能导致30%左右的患者需要进行重症监护,国内外PCNL后脓毒血症发生率不一（1%-37%），一旦发展至感染性休克、血管内弥漫性凝血甚至多器官功能衰竭，则死亡率均很高,脓毒血症发生率,手术时程,手术时程是首要的诱发因素手术时间超过90min与脓毒血症直接相关是感染性休克的重要诱导因素,水泵压力,PCNL中常规使用高压水灌流，以保持清晰的手术视野，压力可达300mmHg目前常用的冲洗液为生理盐水，避免了早期使用葡萄糖溶液所引起的水中毒。但由于PCNL可引起小血管的开放，若灌流压力高、手术时间长，或粘膜通透性增高时，过多吸收的液体可致容量超负荷,病例报告风险因素分析防治措施,内容提要,病例特点,静水压性肺水肿脓毒血症多器官功能不全(MODS),病例特点,女性病人青中年巨大结石伴有脓苔术前未行尿液学、尿液常规、尿液细菌培养手术时间较长,病例特点,水泵压力大冲洗液量大(25L),未用利尿剂术中未行血气、血液生化检查术中防治措施不完善，如保温抗菌素应用不符合专病种规范,防治,欧洲泌尿外科协会建议有潜在UTIs风险的患者中，必须从PCNL术前就开始应用抗生素，且至少维持至术后4d尽量缩短手术时程或分期手术水泵压力应控制在最低范围控制冲洗液的用量体温监测、保温,防