白血病与砒霜治疗PPT课件

白血病,白血病（Leukemia）是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。发生恶性克隆性增殖的细胞：分化障碍，凋亡受阻，停滞在细胞发育的不同阶段，积聚在骨髓和其他造血组织中，并浸润其他组织器官正常造血受抑制感染、贫血、出血及肝脾淋巴结肿大。,概述,急性白血病：细胞分化停滞在较早阶段慢性白血病：细胞分化停滞在较晚阶段,分类,按细胞分化程度与病程缓急分类,分类,细胞形态和生物学特征分类,尚未阐明。目前认为凡导致染色体异常、癌基因突变、活化和抑癌基因失活等因素均有可能导致白血病的发生。多认为与物理、化学、生物等因素相关，尤其病毒因素。,病因和发病机制,（一）病毒感染：已证实鸡、小鼠、猫、牛和长臂猿等动物的自发性白血病组织中分离出白血病病毒。从人类T细胞白血病细胞中分离出一种逆转录病毒，称HTLV。 （二）电离辐射：已证实电离辐射可引起白血病，与放射剂量及放射部位相关。,病因和发病机制,（三）化学物质：已发现苯及其衍生物，乙双吗啉，氯霉素，磺胺类及某些解热镇痛药、抗癌药（尤其是烷化剂）等能引起骨髓毒性而导致白血病。（四）遗传因素：家族性白血病约占白血病的0.7%。某些遗传性疾病和免疫缺陷性疾病容易发生白血病。（五）其他血液病：MDS，淋巴瘤，骨髓瘤，PNH等,病因和发病机制,细胞体积 ：由大小，巨核和早幼粒例外。胞浆 量：由少变多； 颜色：深蓝浅蓝淡蓝 淡红； 颗粒：从无到有，由非特异性到特异性。胞核 大小：大小脱核(红系);形态：圆形凹陷分叶(粒系)； 颜色：淡红紫红深紫； 结构：细丝粗网状块状。核仁 大小：由大变小； 数目：多少消失。,血细胞的发育演变规律,由于细胞形态学对细胞之识别能力有限，采取以下分型方法。细胞形态学（morphology，M）、免疫学（immunology，I）、细胞遗传学（cytogenetics，C）、分子生物学（molecularbiology，M）。,分类,是白细胞（包括血小板、血管内皮细胞等）在正常分化成熟的不同阶段以及活化过程中在这些不同谱系（lineage）细胞胞浆或细胞膜表面出现或消失的标记，参与机体重要的生理和病理过程。八十年代在WHO和国际免疫学联合会(IUIS)组织下，将识别同一分化抗原的来自不同实验室的单克隆抗体归为一个分化群CD: cluster of differentiation/ cluster designation,白细胞分化抗原,免疫分型Immunophenotyping,CD2,CD4,流式细胞术（Flow Cytometry, 简称FCM）是一种可以快速、准确、客观，并且同时检测单个微粒（通常是细胞）的多项特性的技术，同时可以对特定群体加以分选研究对象为生物颗粒，如各种细胞、染色体、微生物、及人工合成微球等研究的微粒特性包括多种物理及生物学特征，并加以定量,流式细胞术,简介通过流式细胞仪我们可以得到以下信息 -相对细胞大小 - 相对细胞颗粒密度和内部复杂度 - 染色过细胞的相对荧光强度,流式细胞仪系统,1. 散射光信号,前向角散射光（FSC,ForwardScatter） 入射激光的同向散射光信号：细胞相对大小及其表面积。 侧向角散射（SSC, Side Scatter） 入射激光90角的散射光信号细胞颗粒度及细胞内相对复杂性。,Forward Angle Light Scatter,前向角散射光 FSC,侧向角散射光SSC,散射光能被用来区分不同细胞群体的基本形态上的差异 -通常使用“散点图”来看散射光信号 -散点图上的一个点就代表一个细胞颗粒的数据,散射光,散点图Dot Plot,lysed whole blood,其中：FSC：反映细胞的大小SSC：反映细胞内颗粒性FSC/SSC:不能将淋巴、单核及幼稚细胞区分开CD45/SSC:CD45是WBC抗原,RBC.PLT为阴性。CD45在成熟细胞表达强，幼稚细胞表达弱。在淋巴，单核及粒细胞表达强度不同。 优点：能将淋巴单核及幼稚细胞区分开，特异分析白血病细胞免疫表型。,FCM设门法,荧光素吸收激光能量荧光素将吸收能量释放，转换为振动能和热能释放较入射光波长更长的光量子荧光素与特异抗体结合荧光抗体与细胞抗原结合越多，产生的荧光信号越强,2. 荧光信号,荧光检测器,Optical Filters,460 500 540,460 500 540,460 500 540,SP 500,LP 500,BP500/50,LongpassShortpassBandpass,FACSCalibur光路图,Fluorescence in situ hybridisation (FISH),分子生物学方法之荧光原位杂交Molecular Methods the Ph Chromosome,Interphase,Metaphase,Courtesy of Charles Sawyers, UCLA.,细胞遗传学Cytogenetic Abnormality of CML:The Ph Chromosome,1,2,3,4,5,6,7,8,10,11,9,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,x,Y,急性白血病,我国白血病年发病率为2.76/10万，急性慢性（约5.5:1），男性女性（1.81:1）,儿童中以ALL较多见，成年人以AML为多见。,发热：与白血病本身和感染相关。出血：与血小板减少、凝血障碍（如DIC）相关。贫血：与骨髓白血病细胞异常增殖，使正常造血受到抑制相关。组织器官浸润：肝脾淋巴结肿大、骨骼疼痛、齿龈增生、皮疹及皮下结节等；急淋常累及神经系统及睾丸等。,临床表现,血象：WBC正常、增多或减少，但DC常可见原始+幼稚细胞即白血病细胞；可伴贫血和/或BPC减少。骨髓象：多数增生活跃及以上，分类中以原始细胞+幼稚细胞30%（FAB，髓系ANC），（2000年WHO标准：AML20%ANC）正常造血受到抑制。,实验室检查,组织化学染色,MICM分型,. AML伴有重现性细胞遗传学易位 AML伴有t（8;21）（q22;q22）.AML1（CBF）/ETO APL即AML伴有t（15；17）（q22；q1112）及其变体.PML/RAR AML伴有骨髓异常嗜酸粒细胞inv（16）（p13;q22）或（p16;q16）（p13;q11）.CBF/MYH11 AML伴有11q23（MLL）异常,WHO分型,. AML伴有多系增生异常 继发于MDS或MDS/MPD 先天期MDS或MDS/MPD. AML和MDS，治疗相关性 烷化剂相关性 表鬼臼脂素相关性（有些可能是淋巴细胞性） 其他. AML不另做分类（沿用FAB标准）,WHO分型,某女，58岁，因糖尿病入院。临床除下肢散在少许紫癜外，余无特殊症状体征；血象：白细胞 6.710e9/l，分类N0.35，L0.58，血红蛋白108g/l，血小板4610e9/l；骨穿2次失败，按血小板减少性紫癜治疗。第3次诊断为ALL。,病 例,发热、出血、贫血、骨痛“想到”；胸骨压痛，肝脾淋巴结肿大“怀疑”；外周血发现原始与幼稚细胞“初诊”；骨髓细胞形态学及组化染色提示某一系列原始（幼稚）细胞增生“确诊”；结合免疫学、细胞遗传学、分子生物学进一步分型诊断“分型、预后”。,诊断思路,类白血病反应骨髓增生异常综合征（白血病前期）再生障碍性贫血恶性组织细胞病巨幼细胞性贫血传染性单核细胞增多症,鉴别诊断,治疗,一般治疗化学治疗诱导分化与促凋亡生物学治疗疫苗治疗基因治疗抗血管新生造血干细胞移植,防治感染：预防、抗炎（广谱、杀菌、联合、早期、足量）、支持等；防治出血：止血、输注血小板等；纠正贫血：输注红细胞；高尿酸血症的防治：水化碱化、别嘌呤醇等。,一般治疗,诱导缓解 系迅速杀灭尽量多的白血病细胞，使造血功能恢复，达到完全缓解标准（症状、体征消失，血象与骨髓象基本恢复正常，原始+幼稚细胞5%）。依据AL类型，确定化疗方案： AML（非M3）：DA、MA、HA等 ALL：VP、VDLP、HD-MTX/AC等,化疗治疗,缓解后治疗目的是消灭微小残留白血病细胞，防止复发。 采用与诱导缓解方案无交叉耐药的新方案，连同原方案进行交替序贯治疗；通常第1年每月1次，第2年每2月1次，第3年每3月1次。,化疗治疗,诱导分化 针对急性早幼粒细胞白血病（AML-M3，APL）的特效性治疗： 全反式维甲酸 30-60mg/d45天。,诱导分化与促凋亡,促细胞凋亡 针对APL的具有中医特色特殊治疗方法：砷制剂（砒霜、雄黄）。 亚砷酸（AS2O3）注射液、白血康（含雄黄等）等通过促进细胞凋亡达到治疗目的。,诱导分化与促凋亡,细胞因子治疗：干扰素（IFN）、白介素-2（IL-2）、肿瘤坏死因子（TNF）等。单克隆抗体治疗：CD20（美罗华）治疗淋巴瘤等。,生物学治疗,疫苗策略：通过转基因技术将细胞因子GM-CSF、IL-2、IL-12及（或）共刺激分子b7-1、b7-12基因转导入肿瘤（白血病）细胞，增强免疫原性，提高宿主识别能力，又可引起有效的体液免疫。,疫苗治疗,白血病系一类具有遗传学异常的疾病，理论上基因治疗是一种高度特异性的手段。目前，常用的方法是将免疫调节基因导入小部分白血病细胞内，从而激发体内其他部位众多表达相同白血病特异相关抗原的未经基因转染的白血病细胞，产生抗白血病效应。,基因治疗,近来研究发现，恶性血液淋巴肿瘤与实体瘤一样，具有血管增生现象，推测肿瘤的发生与血管新生相关，甚至呈血管增生依赖性。沙利度胺（反应停）是众所周知的抗血管增生剂，用于治疗多发性骨髓瘤取得良好效果。,抗血管新生治疗,造血干细胞移植（HSCT）系指将各种不同来源的正常造血干细胞，在患者接受超剂量化（放）疗等预处理后，通过静脉输注而移植入受者体内，替代病理性干细胞，使患者正常造血与免疫功能得以重建。骨髓移植（异基因、同基因、自身）、外周血干细胞移植、脐血干细胞移植等。HSCT被证实系最有希望根治白血病的治疗方法。,造血干细胞移植,移植前，要做好充分准备：复查和评估原发病的诊断及状态，进行HLA组织配型，全面体检等。移植后，积极防治感染、间质性肺炎、肝静脉闭塞病、出血性膀胱炎、移植后白质脑病、移植物抗宿主病（GVHD）等。,造血干细胞移植,乃禀赋薄弱、情志失调、五劳所伤等病因，导致正气亏虚、气血阴阳不足，脏腑经络失调，遂遭热毒之邪、药食之毒侵袭，内攻骨髓，发为本病。,中医病因病机,热毒炽盛型：黄连解毒汤合清营汤加减；痰热瘀阻型：温胆汤合桃红四物汤加减阴虚火旺型：知柏地黄丸合二至丸加减气阴两虚型：五阴煎加减。湿热内蕴型：葛根芩连汤加味,中医辨证施治,清热解毒类：砒霜、雄黄、蟾蜍、青黛、苦参等。扶正补虚类：黄芪、女贞子、白术、补骨脂等。活血化瘀类：丹参、川芎等。,中医治疗,慢性白血病,慢性白血病在国内以慢性粒细胞白血病（CML，简称慢粒）最多见；多发于30-40岁年龄，20岁以下罕见；发展缓慢，多数患者因急性变而死亡。全球的年发病率为1/10万人。,慢性粒细胞白血病,简称慢粒（CML），系起源于骨髓造血干细胞的恶性增殖性疾病。表现为髓系祖细胞池扩展，髓细胞系细胞过度生长。特征是外周血白细胞持续进行性增高，以中、晚幼粒细胞为主，脾肿大。90%以上的病例具有Ph1染色体（分子生物学基础是bcr/ab1基因重排）。,概述,本病起病缓慢，早期可无症状，患者自觉一般情况良好，常因体检或诊治其他疾病检查血象而发现；全身症状：乏力，低热，消瘦，多汗等代谢亢进表现及左上腹饱满等；体征：脾脏肿大，甚至巨脾； 可伴胸骨压痛。一般病程：慢性期1-4年， 逐渐进入加速期或急变期。,临床表现,血象：WBC明显增多，多数在50109/L-1000109/L，以中性中、晚、杆粒细胞为主，原粒+早幼粒很少，伴嗜酸、嗜碱粒细胞增多；可伴RBC、BPC升高。骨髓象：增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，分类与血象相似，慢性期原始粒细胞10%。,实验室检查,中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）：多数CML患者NAP明显减低或缺如，CR后可恢复；与类白血病反应、其他骨髓增殖性疾病相鉴别。细胞遗传学、分子生物学检测：90%患者伴ph即t（9；22）（q34；q11）；bcr/abl融合基因改变。,实验室检查,依据血象、骨髓象的典型表现+脾脏肿大，若排除骨髓纤维化、类白血病反应及其他脾脏明显肿大者可做出初步诊断；进一步完成NAP、ph染色体及bcr/abl融合基因等检查以明确诊断。,诊断与鉴别诊断,慢性期 一般病程约14年。血象主要为中性中、晚幼和杆状核粒细胞，原始粒细胞5% 10%，骨髓增生明显活跃至极度活跃，与血象相似。,临床分期,加速期 一般39个月。进行性贫血及脾大，常发热、体重渐进下降、骨痛，慢性期治疗有效药物常耐药，外周血和/或骨髓原始细胞与外周血嗜碱粒细胞，血小板进行性减少或增高，可出现Ph1染色体以外的核型异常。,临床分期,急变期 多数因急变而死亡。（1）原始粒细胞（型+型）或原幼淋或原幼单在外周血或骨髓中大于20%。（2）外周血原始粒细胞早幼粒细胞30%。（3）骨髓中原始粒细胞早幼粒细胞50%。（4）有髓外原始细胞浸润。由于造血干细胞恶性克隆性异常增殖，可发生急粒变、急淋变、急单变等。,临床分期,一、慢性期治疗1.酪氨酸