肾病高血压演示文稿PPT课件

1,-,高血压肾损害,及新认识（学习版）第五住院部郭加旺,-,2,概述：,高血压肾损害又称高血压肾病或高血压缺血性内皮细胞病，是由原发性良性高血压或恶性高血压导致的血液动力学障碍、自身免疫介导、血管活性物质失衡、和代谢紊乱等多因素引起的肾脏结构和功能的损害。由于主要累及肾小球前小动脉，导致肾实质的长期或严重缺血，而发生肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化，是终末期肾病的最重要原因之一。根据临床过程本病可分为良性小动脉性肾硬化症和恶性小动脉性肾硬化症。,-,3,高血压主要靶器官损害,高血压高心、冠心、心衰心脏靶器官脑脑卒中、（眼底病变）肾脏肾病、肾衰良性小动脉性肾硬化症恶性小动脉性肾硬化症,-,4,肾损害良性小动脉性肾硬化症恶性小动脉性肾硬化症,-,5,肾损害良性小动脉性肾硬化症恶性小动脉性肾硬化症,【临床表现】肾小管对缺血敏感，故临床首先出现的是肾小管浓缩功能障碍（夜尿多、低比重及低渗透压尿）。进而可因肾小球缺血，出现尿检异常（轻度蛋白尿，偶有少量红细胞）。后期肾小球功能逐渐受损（肌酐清除率下降，血清肌酐增高），常于数年内进展至终末期肾衰竭。,【临床表现】本病患者均伴有心、脑及眼底病变（III-IV级），患者几乎都有血尿、蛋白尿、管型尿及无菌性白细胞尿。病情十分险恶，肾功能呈急进性恶化，常于数周至数月内出现肾衰竭。良性小动脉性肾硬化症，高血压病史一般在10年以上，眼底改变仅见动脉硬化（I-II级）,-,6,肾损害良性小动脉性肾硬化症恶性小动脉性肾硬化症,【高血压诊断标准】略【诊断标准】1、中老年、高血压病史10年，常伴有其他靶器官损害，如眼底动脉硬化；2、尿检异常：尿蛋白定量1.0-1.5g/d，持续性蛋白尿，RBC、WBC及管型少见；3、肾小管浓缩功能障碍、肾小球率过滤下降。,【恶性高血压诊断标准】舒张压130mmHg，伴有头痛、视力模糊，眼底出血、渗出（III）者称为急进性高血压，若同时伴有双侧眼底视乳头水肿（IV）者称为恶性高血压，可视前者为后者的前期阶段。【诊断标准】1、符合恶性高血压诊断标准；（含心、脑及眼底改变III-IV级）；2、大量蛋白尿、血尿、白细胞尿；3、肾功能急剧恶化，尿毒症。,-,7,【纤维化分期】,不论良性或恶性小动脉性肾硬化最后的结局都是肾脏纤维化，不同的只是炎症反应的程度和纤维化形成的速度不同。纤维化过程一般可分为III期，即炎症反应期，纤维化形成期和瘢痕期。I期：发生在疾病的早期（可逆期），主要表现为蛋白尿和血尿，本期极易被忽略，是进行免疫阻断的最佳时期；II期：发生在疾病的中期，是肾脏结构出现毁坏、功能开始减退的阶段，是运用免疫疗法进行抢救性治疗的阶段；III期：发生在晚期，CKD5期（除外慢加急所致）和肾脏明显萎缩是标志，本期的治疗重点在于清除、重建和控制并发症。,-,8,发病机制(1),1、血流动力学因素：在高血压早期，肾小动脉处于收缩状态，但因出球小动脉的收缩程度较入球小动脉更为显著，GFR尚可维持在正常范围内。随着高血压的持续进展，肾小球前动脉出现管壁增厚、管腔变窄，血流量进一步下降，导致肾实质损害，出现临床表现。在良性高血压时，血压缓慢上升，肾脏可通过自身调节，使肾脏不至遭到更大的损害。但在恶性高血压时，由于肾脏的自身调节机制还未来得及适应，即使同等程度的血压增高，恶性高血压造成的损害也会明显重于良性高血压。,-,9,发病机制(2),2、自身免疫介导：持续或严重的高血压导致肾小球毛细血管内皮细胞受损，使血管紧张素III型受体和肾上腺素能受体1、1内化，降解，与MHCI类分子结合后呈递给T细胞,诱发细胞免疫反应。另外，内皮细胞的损伤还可使其他隐蔽抗原暴露，产生自身抗体诱发免疫应答，本病以细胞免疫为主，体液免疫为辅。,-,10,补充：,一、自身免疫的依据：本病的抗原为自身组织成分，所以可以归为自身免疫性疾病的范畴。（自身免疫为免疫性疾病的免疫类型之一）。二、免疫反应类型：1、AngIII型受体和肾上腺素能1、1受体为内源性肽类抗原，其内化，降解后由MHCI类分子提呈给CD8+T细胞应答,而CD8+T细胞为CTL细胞，由此可知为细胞免疫反应。2、内皮细胞损伤后暴露的隐蔽抗原成分复杂，其中以IV胶原蛋白为主，此类抗原抗体的免疫反应比较复杂，有的需要补体的参与，有的不需要，但都是通过体液免疫免疫完成的，故本病以细胞免疫为主，体液免疫为辅。,-,11,发病机制(3),3、血管活性物质失平衡：高血压使肾小球毛细血管内皮细胞功能损伤，释放转化因子（TGF-）、纤维酶原激活物抑制剂（PAI）、血管紧张素II(AngII)、内皮素-1（ET-1）、血栓素A2（TXA2）、以及血小板源生长因子（PDGF）和血管活性因子，导致血管收缩，刺激系膜细胞增殖和胶原沉积，促进ECM蓄积（纤维化基础），肾小球内的高压力还可以造成肾小球上皮细胞受损，使基底膜通透性增加，引起蛋白尿。,-,12,发病机制(4),4、代谢紊乱：高血脂、高血糖、高尿酸、高同型半胱氨酸血症等以及氧自由基产生增加，NO灭活增强，氧化应激反应增加等均会影响肾脏的功能和结构。最终肾脏因缺血发生纤维化、硬化。,-,13,免疫疗法在本病中的应用(1),免疫诊断：常规检测-尿液分析、尿蛋白定量、肝功、肾功、血浆蛋白、血液常规、心脏B超、眼底、肾脏ECT、心电图等；免疫特检-淋巴细胞亚群、转化因子（TGF-）、纤维酶原激活物抑制剂（PAI）、血管紧张素II(AngII)、内皮素-1（ET-1）、血栓素A2（TXA2）、以及血小板源生长因子（PDGF）；血脂、血糖、尿酸、高同型半胱氨酸；肾损八项、心肌标志物（心梗-肌钙蛋白、心衰-BNP）、尿毒系列。尿NAG测定:肾小管和尿路上皮细胞含NAG,未经治疗的高血压患者尿中NAG排出增加,血压控制后可减少。,-,14,免疫疗法在本病中的应用(2),免疫保护：微化中药、脉康等。免疫阻断：锝二甲基亚磷酸盐、苦参碱、来氟米特；巴利昔单抗、FK506、雷帕霉素。,-,15,免疫疗法在本病中的应用(3),免疫清除：免疫复合物-免疫吸附、血浆置换。肾毒素：小分子物质-（尿素、肌酐、尿酸）-血液透析；中分子物质：（2微球蛋白、胱抑素C、甲状旁腺素）-血液滤过；大分子物质：（蛋白结合物质：同型半胱氨酸、视黄醇结合蛋白）-免疫吸附、血浆置换；血管活性物质（TGF-、PAI、AngII、ET-1、TXA2、PDGF）-免疫吸附、血浆置换；脂毒性物质-血浆置换、脂质清除。,-,16,阶段性治疗方案的制定(1),本病可根据病情的不同阶段，制定不同的阶段性治疗方案。总体原则可参考纤维化分期。纤维化I期，即疾病的早期，又称炎症反应期（可逆期）。病理特点：主要以过激的免疫反应为主。临床标志：以蛋白尿和血尿为主要表现，肾功能正常或代偿，GFR大于90ml/min。治疗原则：积极控制血压、强力免疫阻断。具体措施：积极降压（ACEI、ARB、CCB）、调脂(脉康、他丁类)。微化中药、苦参碱、云克、MMF、CTX。免疫吸附2-4次。（清除炎性介质）大量单抗。巴利昔和利妥昔单抗各2-4次。,-,17,阶段性治疗方案的制定(2),II期，即疾病的中期，又称基质合成与纤维化形成期。病理特点：免疫炎症持续存在或进展，基质增多、纤维化组织逐渐形成，肾单位不断毁坏；临床标志：以蛋白尿、血尿和管型尿为主要表现，肾功能开始减退，GFR6015ml/min。治疗原则：为进行抢救性治疗的阶段。具体措施：积极降压（CCB、ARB）、调脂(脉康)。微化中药、苦参碱、云克、MMF。免疫吸附2-3次，血浆置换2-3次。（祛除炎性介质和肾毒素。）巴利昔和利妥昔单抗各2-3次。,-,18,阶段性治疗方案的制定(3),III期，即疾病的晚期，又称瘢痕期。病理特点：间质已纤维化，肾脏明显萎缩，免疫炎症反应已不活跃。临床标志：功能CKD5期（除外慢加急所致），GFR小于15ml/min，电解质及酸碱平衡紊乱，尿毒素大量潴留，多种并发症显现。治疗原则：治疗重点在于积极清除、重建和控制并发症。具体措施：纠酸、补钙、平稳血压、防感染、微化中药、苦参碱、云克、脉康。免疫吸附2-3次，血浆置换2-3次，干细胞。适度巴利昔和利妥昔单抗治疗（各1-2次）。,-,19,典型病例（1）,恶性肾小动脉硬化症董久玉，男，46岁，河南省濮阳市人，主因血压增高1年，双下肢浮肿1月，心慌、胸闷3天，于2011-6-14入院。缘于2010年10月下旬感头痛，视物模糊，就诊于当地医院。测血压260/150mmhg，虽经应用多种降压药，但血压始终波动在200/130mmhg左右，时常出现头晕，近半年来视力逐渐下降。于2011年6月份出现双下肢浮肿，在当地医院查肾功能:肌酐950umol/l，尿素29mmol/l。医院要求患者透析，被拒绝。因浮肿逐渐加重（体重较前增加10公斤）并出现心慌、胸闷于2011-6-14前来我院。,-,20,来院时全身重度浮肿，心慌、胸闷，不能平卧。测血压240/140mmhg。X线片：心界扩大，两肺淤血，两肺感染，左胸腔少量积液。眼底呈IV级改变。B超：双肾不小（102*52*53mm）。尿蛋白3+，隐血+，肌酐1457umol/l，尿素43.1mmol/l。尿蛋白定量2.93g/24h。诊断：恶性肾小动脉硬化症。诊断依据：1、血压达恶性高血压诊断标准。2、尿蛋白3+，隐血+。3、肾功能进行恶化。4、眼底IV级。治疗：入院后经透析、降压、改善心功能。并应用微化中药及免疫吸附治疗。经过一个半月治疗患者血压平