PAD诊断与治疗-普与

外周血管病的诊断与治疗,亚太介入心脏学会外周血管病组常委中国高血压联盟常务理事国际高血压学会会员,外周动脉病定义（PeripheralArteryDisease,PAD）,广义:冠状动脉以外的血管分布在整个人体，其范围远远超过了冠脉狭义:仅指下肢动脉病,患病率,随着我国人口老龄化的来临，外周动脉病的患病率也如冠心病一样不断上升，估测全身PAD的患病率为冠心病的4倍.,现实与挑战,大多数心血管医师只关心心脏病,不了解、不重视血管病，实质上冠脉与非冠脉循环相互依赖，两者同受动脉粥样硬化性疾病进程影响，普遍共存并且可相互引起致残或致命症状，往往需要类似的治疗方法，面对现实，心血管医师不能再局限关注冠脉。,RiskofdevelopinglowerextremityPAD,TheprevalenceofPDAinadefinedpopulationCirculation1985;71:510-5,影象诊断,多普勒彩超CTAMRA血管造影术,弓上动脉狭窄的诊断与治疗,颈动脉狭窄与中风中国,中风新发病例-200万人/年中风组成-缺血性约占50%缺血性中风-约1/3与颈动脉狭窄有关,颈动脉或椎动脉狭窄或闭塞,主要表现为颈部血管杂音,头昏,头晕,可反复发生中风。,颈动脉狭窄的治疗,药物治疗-抗凝治疗，效果不肯定外科治疗-endarterectomy，standard？美国手术病例13万/年PTA+stent(CAS)-与外科比较优势如何？-适应症是否相同？-最佳技术如何？-是否需要脑保护？如何保护？,颈动脉内膜切除术,颈动脉内膜切除术现状NASCET1991外科组中风（2Years）9%药物组中风（2Years）26%平均9.1%ECST(1991)外科组中风（3Years）12%药物组中风（3Years）22%,颈动脉内膜剥脱术并发症,脑卒中/死亡:ECST:7.5%NASCET:5.8%ACAS:2.3%广泛开展11.4%脑卒中率:1.59%颅神经损伤:7.627%颈部血肿:5%伤口感染:5%心血管病:2-4%,颈动脉支架成形术,适应症：狭窄70%，或有症状50%.禁忌症：相对，环型或马蹄型钙化,并发症学习曲线,StentingandAngioplastywithProtectioninPatientsatHighRiskforEndarterectomy(TheSAPPHIREStudy),JayYadav,etal.TCT2003,随机组30天卒中和死亡率,JayYadav,etal.TCT2003,%,P0.05,随机组一年主要不良事件,JayYadav,etal.TCT2003,%,P20mmHg或平均压10mmHg,进行性动脉粥样硬化肾动脉狭窄缺血性肾病,肾动脉狭窄的原因蒋雄京,高润霖。动脉粥样硬化性肾血管病的经皮介入治疗。中华心血管病杂志2007；35（3）：285-288,最常见原因为:动脉粥样硬化、大动脉炎和纤维肌性结构不良。少见或罕见原因为:神经纤维瘤、先天性束带、嗜铬细胞瘤、外源性压迫、栓塞、动脉夹层、外伤及放射损伤等。,AngiographicAppearanceoftheThreeCommonFormsofRenal-ArteryStenosis,患病率和病因,肾血管病的患病率在高血压人群约占13%，而在继发性高血压人群则达2030%。目前国内的资料均表明，肾血管病的原因首位是动脉粥样硬化（70%）,其次是大动脉炎(20%)。,IncidenceofRenalArteryStenosisatCardiacCatheterization,动脉粥样硬化性肾血管性高血压的临床线索,年龄50岁,有动脉粥样硬化的危险因素;腹部血管杂音;顽固性高血压;反复一过性肺水肿，与左室功能不匹配;不明原因的肾功能不全;并存弥漫性动脉粥样硬化性血管病降压药,尤其是ACEI或ARB诱发急性肾功能不全;,RVD的诊断,1.临床特点有助于在高血压患者中发现RVD,优化无创筛选的费用效益比。2.仅根据临床线索作出正确诊断的可能性50%。但对于肾动脉直径狭窄5070的患者，要有以下依据:1.血流动力学上显著狭窄(跨狭窄SBP压差20mmHg)2.狭窄与高血压和肾功能不全有因果关系,肾动脉狭窄血运重建的临床指征,高血压:急进型、顽固性、恶性高血压,高血压伴一侧肾萎缩,不能耐受降压药物；挽救肾功能:肾功能恶化/不全,无法用其它原因解释；使用ACEI/ARB后肾功能恶化；伴随的心脏问题:不稳定心绞痛；反复发作的急性肺水肿与左室收缩功能不匹配。,meta-analysisdatademonstratingsuperiorityofrenalarterystentcomparedwithballoonangioplastyforproceduresuccessandrestenosisrates,纤维肌性结构不良(FMD)及大动脉炎所致的肾动脉狭窄,PTA的指征相对宽松：1.肾动脉狭窄50%;2.持续高血压160/100mmHg大动脉炎活动期不宜手术，一般要用糖皮质激素治疗使血沉降至正常范围后2个月以上方可考虑行PTA一般不使用血管内支架,仅作为PTA失败的补救措施:1.单纯PTA治疗FMD及大动脉炎的结果很好;2.这类病变放置支架远期结果并清楚。,EndovascularTreatmentofRenalArteryStenoses,1.Throughafemoralaccess,Emerald.035,.014Stabilizer+6FBriteTipSheath55cm,EndovascularTreatmentofRenalArteryStenoses,2.Throughabrachialaccess,Tempo4FMP+.014Stabilizer,RenalArteryStenting,经皮肾动脉支架术治疗肾血管性高血压的临床结果(n=203),中国协和医科大学中国医学科学院阜外心血管病医院蒋雄京吴海英张慧敏何作祥郑德裕刘国仗惠汝太刘力生中国循环杂志2006；21（2）：89-92,男，51岁，顽固性高血压，血Cr215mmol/l。长期吸烟、饮酒史和高血脂史。,术后3天，二联降压药BP136/84mmHg，血Cr145mmol/l。24个月，二联降压药BP128/82mmHg，血Cr129mmol/l。,Bilateralrenalarterystenosesinaaged69elderlywithrenalinsufficiance3antihypertensivemedications,BP178/88mmHg,Cr187mmol/l,术后随访结果:术后单药降压药治疗术后3天BP134/82mmHg,Cr132mmol/l术后14天BP132/84mmHg,Cr118mmol/l术后6月BP128/72mmHg,cr107mmol/l,男，61岁，因冠心病心绞痛，LAD行PCI。高血压10余年，进行性加重，五联降压药正规治疗血压180/110mmHg，肾功能逐渐恶化，血Cr205mmol/l。长期吸烟、饮酒史和高血脂史。术后随访结果:术后二联降压药治疗术后3天BP122/80mmHg，Cr145mmol/l术后14天BP132/84mmHg，Cr128mmol/l术后9月BP124/72mmHg，Cr116mmol/l术后22月BP134/76mmHg,Cr126mmol/l,女，60岁，发现高血压2年，最高200/120mmHg。反复出现胸闷，夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，双下肢浮肿。二型糖尿病10年。用药：蒙诺10mgQd，波依定5mgQd，寿比山2.5mgQd，血压一般控制在150/90mmHg左右。血肌酐244umol/L,尿素氮22.9mmol/L,K+5.76mmol/L,GLU8.09mmol/L，UCG示左房前后径45mm，左室舒张末期前后径61mm，EF43%冠脉造影（-）MRA双肾动脉近段重度狭窄（90%）,术后随访肾照相（99mTc-DTPA）,拜新同30mg,Qd;阿托伐他丁10mg,Qn;阿斯匹林0.1,Qd;氯吡格雷75mg,Qd,1个月术后2周：Bp120/82mmHg,Cr125.4umol/L,BUN7.39mmol/L术后6个月：Bp132/86mmHg,Cr115umol/L,BUN6.2mmol/L术后12个月：Bp128/84mmHg,Cr118umol/L,BUN7.2mmol/L术后18个月：Bp136/88mmHg,Cr128umol/L,BUN7.9mmol/L,阜外医院肾动脉狭窄研究的现状,1999-至今已积累450例肾动脉介入病例。近年来新来我院诊治的肾动脉狭窄患者300例/年以上，实施介入治疗病例100例/年，欧美国家达到如此规模的医学中心不到10家。,肾动脉介入治疗的现状,肾动脉支架的临床结果,文献汇总分析：肾功能：1/3提高1/3不变1/3恶化高血压：,治愈改善FMD5085%85-100%ARAS515%5070%TA40-60%75-90%,肾动脉支架术血运重建成功后肾功能恶化的主要原因,操作过程中发生的肾动脉栓塞造影剂诱发的肾毒性血容量不足,下肢动脉狭窄或闭塞,主要表现为下肢间歇性跌行,行走时无力、腿痛。查体发现患侧股动脉或足背动脉搏动弱或无脉,严重时坏疽,趾端发黑。,ClassificationofPeripheralArterialDisease:FontainesStagesandRutherfordsCategories,FontaineRutherfordStageClinicalGradeCategoryClinicalIAsymptomatic00AsymptomaticIIaMildclaudicationI1MildclaudicationIIbModerate-SevereclaudicationI2ModerateclaudicationI3SevereclaudicationIIIIschemicrestpainII4IschemicrestpainIVUlcerationorgangreneIII5MinortissuelossIV6Ulcerationorgangrene,间歇性跛行患者血运重建必须考虑:蒋雄京,高润霖。外周血管病经皮介入治疗现状与进展。中华心血管病杂志2007；35（8）：781-784,1.患者的症状是否使生活方式受限。2.阐明症状与血管狭窄的关系:(1)静息时踝-肱指数0.9，(2)运动负荷试验踝-肱指数0.6。(3)超声、MRA或CTA了解病变血管解剖情况(4)必要时经动脉血管造影。3.经1-3个月的保守治疗，如症状无改善或恶化，则建议行经皮介入治疗。,SFAendovasculartherapyoptions,PTAStent:balloon-expandablestentbarenitinolstentdrug-elutingnitinolstentsten