老年高血压治疗新思考PPT课件

-,1,医院教授,透视国际指南更新老年高血压治疗新思考,-,2,超过50%的中国老年人罹患高血压，约占总高血压患者数的一半,中国14省市高血压现状的流行病学研究（n=29076；年龄35岁）,一项选取中国南北方共14省市的自然人群进行整群抽样的调查，采用国际通用的标准化调查方法，在人群中进行以高血压为主要内容的心血管流行病学调查并统计结果。,赵秀丽等.中华医学杂志.2006;86(16):1148-1152,-,3,老年高血压患者的心脑血管事件发生风险增加,120130140150160170收缩压,64.032.016.08.04.02.01.00.50.25,风险率,年龄70岁60-69岁60岁,120130140150160170收缩压,64.032.016.08.04.02.01.00.50.25,风险率,年龄70岁60-69岁60岁,年龄、收缩压和缺血性心脏病发生风险之间的相关性,亚太队列研究（n=425,325）,AsiaPacificCohortStudiesCollaboration.JHypertens.2003;21(4):707716.,年龄、收缩压和卒中发生风险之间的相关性,-,4,老年高血压患者的血压控制率不到50%,回归分析了来自1999-2004年NHANES调查中年龄65岁受访者（n=3810）的数据，调查在65岁的人群中高血压、血脂异常和糖尿病的患病率、知晓率、治疗率及控制率。,McDonaldM,etal.JGerontolABiolSciMedSci.2009;64A(2):256-63,*血压140/90mmHg,-,5,新发表的指南对老年高血压治疗有何启示?,2010版中国高血压防治指南,2011版NICE指南,-,6,2011版NICE指南的特点,KrauseTBMJ.2011Aug25;343:d4891.doi:10.1136/bmj.d4891.,-,7,2006版NICE指南推荐的降压药物选择,年龄55岁,第一阶段起始治疗,第二阶段,第三阶段,ACEI/ARB,CCB或利尿剂,ACEI/ARB+CCB/利尿剂,ACEI/ARB+CCB+利尿剂,第四阶段,酌情考虑以下方案：加用其他利尿剂、受体阻滞剂，受体阻滞剂，或者征求专家意见,2011年8月24日NICE指南更新：55岁以上高血压患者首选CCB,年龄55岁,第一阶段起始治疗,第二阶段,第三阶段,ACEI/ARB,CCB,ACEI/ARB+CCB,ACEI/ARB+CCB+D,第四阶段,酌情考虑以下方案：加用利尿剂、受体阻滞剂，受体阻滞剂，或者征求专家意见,CCB地位进一步提升,-,9,5月15日正式发布,2010版中国高血压防治指南,-,10,力推以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案,2010版中国高血压防治指南,我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类CCB为研究用药，并证实以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险,-,11,C+AA+DC+DC+BF,C+D+AC+A+BC+A+,确诊高血压,血压160/100mmHg；高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象,第一步,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；:受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。,联合治疗,单药治疗,无论单药治疗和联合治疗，CCB均是一线选择,图2选择单药或联合降压治疗流程图,2010版中国高血压防治指南,-,12,老年高血压患者是CCB的优先推荐人群,2010版中国高血压防治指南,-,13,2010版中国高血压防治指南：老年高血压是CCB的强适应症,中国高血压防治指南老年高血压更新要点明确推荐CCB及噻嗪类利尿剂用于老年高血压的治疗，且“老年高血压”是“钙通道阻滞剂（二氢吡啶类）”的最强适应症,中国高血压防治指南2010修订版推荐老年高血压患者优选CCB,CCB在指南中的地位显著提升,原因何在？,-,15,脉压增大、合并症多是老年高血压最显著特点,老年高血压临床特点：（1）收缩压增高，脉压增大，ISH多见（2）并发症多（常合并冠心病、糖尿病、肾功能不全等）,-,16,随着年龄的增加ISH发病率急剧升高,NEnglJMed2007;357:789-96.李静等.中国老年学杂志.2007;18,100806040200,4040-4950-5960-6970-7980年龄（岁）,患者比例（%）,单纯舒张期高血压,（n=2036）,单纯收缩期高血压,收缩期-舒张期高血压,-,17,Framingham心脏研究30年随访脉压与心血管事件风险增加相关,60,AmJCardiol2000;85:251255,-,18,荟萃分析：降压有效减少ISH患者心脑血管事件,200,Lancet.2000;355:865872,所有患者基线血压174/83mmgHg，与对照组相比，降压治疗使血压降低10.9/4.1mmHg,-,19,长期随访，单药治疗患者比例,INSIGHT研究：拜新同长期持久控制血压拜新同4年单药达标率保持在60%以上,MJBrown,etal.Lancet2000;356:366Hanssonetal.Lancet1998;351:1756,-,20,NICE-Combi研究：拜新同联合ARB*降压达标率优于ARB单药加量,收缩压,舒张压,P=0.0225,P=0.0164,血压达标率（）,拜新同联合ARBARB增加剂量,28.5,17.2,40.8,27.3,0,10,20,30,40,50,Jhypertens.2005;23:445-453.,*坎地沙坦,-,21,ADVANCE-Combi研究：拜新同联合ARB*血压达标率显著优于氨氯地平联合ARB,提高舒张压达标率,提高收缩压达标率,提高整体达标率,69.8,48.5,75.1,50.0,61.2,34.6,P值均0.001,长效硝苯地平联合组（n=245),氨氯地平联合组（n=260）,HypertensionResearch.2006.29:789-796.,*缬沙坦,-,22,-,27.74,-,4.10,-,12.76,-,19.96,-,26.74,-,33.56,-,46.90,0,-10,-20,-30,-40,-50,收缩压的变化（mmHg）,总体,起始收缩压（mmHg）,180,130139,140149,150159,160169,170179,对各级高血压，拜新同均可高效达标,-,14.07,-,7.45,-,9.85,-,13.56,-,16.44,-,21.23,-,26.54,0,-10,-20,-30,-40,-50,舒张压的变化（mmHg）,总体,起始舒张压（mmHg）,110,8589,9094,9599,100104,105109,ClinDrugInvestig2011;doi:10.2165/11588970-000000000-00000,1级,2级,3级,1级,2级,3级,-,23,基线,治疗后,200190180170160150140130,血压水平(mmHg),血压水平(mmHg),收缩压,HOPE,PROGRESS,CAPPP,NORDIL,STONE,STOP-2,ALLHAT,HOT,LIFE,120110100908070,基线,治疗后,舒张压,INSIGHT,INSIGHT试验：拜新同降低收缩压更多,JHypertens2002;20:14614,-,24,大型临床研究汇总分析显示：拜新同改善脉压更优，带来卒中预防获益,脉压改善程度（mmHg）,卒中绝对发生率（千人年）,千人年,-,25,ACTION研究ISH亚组：拜新同降低收缩压更多,第4年平均血压与基线相比降幅（mmHg）,14,12,10,8,6,4,2,0,收缩压,舒张压,血压多降低4.7/3.3mmHg,7.8,拜新同治疗组（n=1145）,对照组（n=1158）,0.5,JHumHypertens.2010,1-8,-,26,拜新同是最适合冠心病合并ISH治疗的CCB,ACTION研究ISH亚组：拜新同显著减少终点事件,JHumHypertens.2010,1-8,-,27,主要终点疗效,主要终点安全性,任何心血管事件,死亡、任何心血管事件或血运重建,任何血管事件或血运重建,ISH患者,高血压患者,拜新同更优,对照组更优,0.65,1.3,HR(95%CI),ISH患者vs.高血压患者,ACTION研究ISH亚组：应用拜新同获益更多,JHumHypertens.2010,1-8,-,28,脉压增大、合并症多是老年高血压最显著特点,老年高血压临床特点：（1）收缩压增高，脉压增大，ISH多见（2）并发症多（常合并冠心病、糖尿病、肾功能不全等）,-,29,老年高血压患者多伴随多种合并症,2007年2008年广州荔湾区岭南社区老年高血压患者506例，分析其合并多重危险因素的种类、比例和程度。,老年高血压患者合并其他危险因素的比例%,中华肾脏病杂志；2008；24（12）：914中国老年学杂志2009:；29（6）：1400-1401,*eGFR60mlmin(173m2)-1,*,-,30,2007ESH/ESC指南二氢吡啶类CCB适用于各种合并症患者,二氢吡啶类：单纯收缩期高血压(老年人)心绞痛左心室肥厚颈动脉/冠脉粥样硬化妊娠黑人高血压患者,维拉帕米/地尔硫卓：心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速,ManciaG,etal.JHypertens.2007Jun;25(6):1105-87,-,31,日本老年高血压指南：伴并发症的老年高血压患者的治疗选择,HypertensRes2003;26:136,：合适的选择；：谨慎应用；：禁忌应用。,-,32,2010版中国高血压防治指南CCB适合多种合并症患者,-,33,85807570,mmHg,mmHg,155150145140135130125120,随访时间(年),00.511.522.533.544.555.5,拜新同对照组,JHypertens.2005;23(3):641-8.,平均收缩压,平均舒张压,ACTION试验：对高血压合并冠心病患者，拜新同长期控制血压,137mmHg,78mmHg,151mmHg,85mmHg,-,34,JHypertens.2005;23:641-8.,*,*,P0.05,新发心衰,顽固性心绞痛,任何卒中/TIA,致残性卒中,冠脉造影,-50,-40,-30,-20,-10,0,-38,-33,-28,-23,-16,变化百分比(%),*,*,*,拜新同显著减少高血压合并冠心病患者心脑血管事件,-,35,ACTION研究糖尿病亚组：拜新同有效降压,130/80mmHg,IntJHypertens.2011Jan10;2010:490769,-,36,拜新同显著减少高血压合并糖尿病患者复合终点,患者百分数（%）,P=0.03,Hypertension.2003;41(3):431-436,-,37,肾功能随着年龄的增加呈线性下降,JosefCoresh,etal.JAmSocNephrol2005,16:180188.,-,38,老年人服用长半衰期药物，更易引起蓄积,65岁以上老年人肝脏血流量仅为青年人的40-50%，且功能性肝细胞减少，使药物代谢降低,药物半衰期长易引起药物在体内蓄积，致不良反应增加,-,39,JHyper