（医学PPT课件）直肠癌

直肠癌,1,流行病学,与世界其它国家相比较，中国结直肠癌发病率和死亡率处于较低水平,但近20年内我国结直肠癌的发病率也呈逐渐上升的趋势，目前发病率最高的为香港地区。世界各国城市中结直肠癌的发病率比农村高，居住在城市比出生在城市更具有重要意义。据美国的统计报道认为城市较农村高发的原因在于社会经济状况，社会经济发达越高的地方结直肠癌的死亡率也越高。,2,流行病学,中国人直肠癌的流行病学特点：直肠癌比结肠癌发病率高，低位直肠癌所占的比例高，青年人（最后选择保肛手术成了人们首选的术式,25,术前全面、正确的评估-决定治疗方针和手术方式直肠癌患者-避免永久性腹部经肠造口、保留健全的功能是改善术后生活质量时首先考虑的问题保证癌肿根治的前提下，尽量提高保肛手术的成功率乃是当前衡量外科医师水平的一个标准。,26,二个要求,一是控便功能健全，最终具有正常肛门直肠功能二是尽量降低局部复发率和提高5年生存率结肠袋肛管吻合术的出现和发展，正是反映了人们在改变直肠切除后虽然保留了括约功能，但对粪便储存功能的恢复和建立较为缓慢所进行的探索；随着这一手术的合理性和逐渐成熟，当前国外已被广泛采用，并成为保肛手术中优先选用的术式。,27,直肠根治性切除的范围应包括全部癌肿，远近端足够的肠段和可能被浸润的组织结构，以及其相关的肠系膜淋巴结，特别应注意包括切除直肠肿瘤远端不少于5cm的直肠系膜。当癌肿局限于肠壁或刚穿透肠壁，伴或不伴局部肠系膜淋巴结转移时，通过切除手术或肉眼无可见癌肿残留时，即是常规或传统的直肠癌根治性切除的范围。,28,如癌肿侵及临近器官子宫、阴道后壁、前列腺、膀胱等时亦可同时一并予以切除而达到无癌肿残留，此时手术性质仍属根治性，而切除的范围则属扩大根治术。同样肝脏有单发的转移灶，亦可同时作肝叶切除或楔形切除并达到根治目的，但此时的切除范围已非常规的根治切除的范围。而扩大切除范围乃是视病变范围变异，但有一个条件，即切除后能达到根治目的使之无肉眼可见癌肿残留，否则就不能称根治性切除。,29,为了保证手术切除的彻底性，肿瘤近端肠段切除一般以不少于10cm，肿瘤远端以不少于3cm为宜。鉴于结直肠粘膜并无淋巴结引流，因此当癌肿局限于直肠粘膜时，单纯行直肠肿瘤局部肠壁全层切除术已经足够，虽然称局部切除术，其实已是根治性切除。当癌肿侵袭粘膜下层时，因粘膜下层有淋巴管存在，故有5%淋巴侵犯的可能，如行肿瘤局部肠系膜全层切除，95%可达根治结果，亦为根治性切除。,30,直肠癌根治性切除术的首要目的是通过手术使病得到痊愈，从而获得长期存活。然而当前人们对手术的要求，不但是能存活下来，还要有良好的生活质量。主要是有满意的控制排便功能。中下段直肠癌保肛手术的成功，使病人的生活质量明显提高，且大量资料证实与腹会阴切除术的总疗效并无明显差异。绝大多数直肠癌患者在不影响其5年生存的前提下可以避免接受永久性腹部结肠造口。传统的Miles直肠癌淋巴转移的观点已被新的理论所取代。,31,根据当前对直肠淋巴引流的认识，位于腹膜返折以上的直肠淋巴引流只有向上，并无向两侧和向下。腹膜返折以下的直肠淋巴引流，唯有当向上的淋巴管被癌细胞栓塞后，可以发生向下的逆行扩散，但这种逆行扩散的范围是有限的。只有当癌肿侵犯齿状线及其以下肛管时，才有同时向上和向下经肛提肌和坐骨直肠窝至腹股沟淋巴结的引流。,32,直肠壁内癌肿逆行扩散的范围是决定术式必须考虑的重要因素。按照传统的认识，肿瘤远端肠段切除应至少5cm，而且人们习惯于把直肠切除后的局部复发，特别是吻合口复发归咎于直肠远端肠段切除不够，造成一种只远端肠段切除足够就可以避免局部复发的错误结论。保肛手术与腹会阴切除无论在局部复发或远期疗效上均无差异。而且现在认识到直肠癌切除后的局部复发、特别吻合口复发仍来自盆腔、肠外，而不是吻合口本身。因此一般认为远端肠段切除不应少于2cm，而以切除3cm较为安全。,33,直肠在体内骶骨前呈弧形行走，当直肠从骶凹上完全游离、伸直后，往往有35cm的延伸。因此术前直肠指检测定肿瘤距肛缘的距离，在直肠充分游离后，肿瘤位置往往随之上移，而上移之距离常因人而异，术前无法正确判定，以往凭直肠指检定肿瘤部位后决定术式，无形中使这一部分病员不必要地牺牲了肛门，丧失了保留肛门的机会。,34,保肛手术的真正含义是保留健全的排便控制功能，包括良好的扩约功能，完整的肛管皮肤，急锐便意和鉴别排便、排气的功能以及一定的粪便储存功能；并不是形式上保持从会阴部排粪。因此不论是用股薄肌或臀大肌替代的括约肌形成术，或肛门原位重建的手术都不属保留肛门手术的范畴，而只是会阴部结肠造口术的各种改良。,35,TME,Heald等提出“直肠系膜全切除”的手术原则可降低术后局部复发率后，大量临床研究资料证实了这一观点的正确性，并迅速被接受为直肠根治性切除时应该遵循的操作原则。直肠系膜全切除原则的应用，使保肛手术的癌肿根治要求得到了具体的保证。,36,结肠袋肛管吻合术直肠系膜全切除(TME),近20年来直肠癌外科中最为突出的二大成就。但人们并不满足于这些成就，在改善生活质量方面，在保留肛门，获得健全的控便功能之后，从而使患者术后膀胱性功能障碍的发生率有了明显的减少。,37,微创手术在直肠外科中的应用,80年代第一例腹腔镜胆囊切除术成功后，外科开始了“腹腔镜时代”三维摄像技术的发展和通过监测器显示腹腔内解剖能力的提高，腹腔镜手术变得容易了腹腔镜结直肠手术则出现在90年代初-全腹腔镜手术和腹腔镜辅助手术二种腹腔镜手术无法按扪结肠病变，故对原发肿瘤的定位会有困难，遗漏结肠同时性肿瘤的机会也可能增加。,38,创伤小，疼痛轻，肠功能恢复快，住院时间短，康复快短期疗效与传统手术相仿对免疫功能可能有保护作用,腹腔镜手术优点,39,腹腔镜直肠癌根治术trocar部位,40,腹腔镜手术与开腹手术比较,一组非随机，前瞻性多中心研究，在194例大肠癌进行