急性上消化道出血规范化诊治流程ppt课件.ppt

急性上消化道出血规范化诊治流程,国内外主要指南,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015）中华医学会消化内镜学分会急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（2015）中国医师协会急诊医师分会非静脉曲张性上消化道出血的诊断和管理（2015）欧洲胃肠道内窥镜学会BavenoVI共识报告：门静脉高压的风险分层和个体化管理（2015）外国肝病科相关专家小组肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（2015）中华医学会外科学分会门静脉高压症学组肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南（2015）中华医学会肝病学分会,主要内容,再评估与病因治疗,紧急评估与处置,临床表现,发病病因,基本概述,消化道出血的部位与原因,上消化道出血-食管静脉曲张出血-非食管静脉曲张出血,下消化道出血,中消化道出血,消化道出血,定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃,十二指肠,胰腺,胆道、胃空肠吻合术后吻合口附近疾患)的急性出血大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%急诊常见病之一，潜在危险大，往往合并肝胆、心脑血管疾病、高龄、恶性肿瘤等高危因素,一、上消化道出血概述,主要分类,按出血性质分为：急性、慢性按出血多少分为：大量出血：短时间内出血1000ml以上，出现循环障碍征象显性出血：出血250-400ml；呕血、黑粪，无循环障碍表现隐性出血：50ml；无呕血，粪便隐血实验阳性按出血程度分为：轻度出血：失血量1500ml，即占全身总血量的30%以上,急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGH）：80-90%急性静脉曲张性上消化道出血（AVUGH）：致死率最高各种肝硬化失代偿期门静脉炎、血栓形成、邻近肿块压迫等致门静脉阻塞性高压,二、发病病因,不同病因所致消化道出血，其治疗及预防再出血方案、总体预后有很大区别病因问诊及细致查体很重要,二、发病病因,三、临床表现,典型症状,三、临床表现,不典型症状：失血性周围循环衰竭出血量400ml，可出现头晕、心悸、乏力、出冷汗等出血量700ml，上述不适显著，并出现晕厥、肢体发冷、体表静脉塌陷、皮肤苍白、血压下降等出血量1000ml，可产生休克,三、临床表现,不典型症状发热：大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38，可持续35天机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在,哪些病人应当考虑急性上消化道出血？,急性上消化道出血（或疑似）,以典型症状就诊的患者，容易诊断（呕血、黑便或血便，伴有周围循环功能衰竭）以不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）就诊的患者，急诊医师应保持高度警惕，积极明确或排除上消化道出血的诊断,确定消化道出血,诊断：临床表现+体征+检查误诊：咯血、口腔鼻咽出血假性的呕血与黑便药物(铁剂、铋剂)，食物（动物血制品、咖啡）等其他短时间内大出血出现周围循环衰竭征象：宫外孕；自发性或创伤性肝脾破裂；动脉瘤、夹层破裂等漏诊：部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血,呕血与咯血鉴别,轻与重我们知道吗？,急诊就诊病人大出血比例高于门诊病人门脉高压病人出血更凶猛（6%）部分没有肝病史的EVB病人上消化道出血病人以消化性溃疡居多即使有肝病的病人，70%为溃疡病出血,大出血病人的紧急处理应当综合考虑,他们多长时间死亡,即刻数分钟数分钟至小时小时至数天数天至数月数月至数十月,心源性猝死窒息大出血（内、外）重症感染肿瘤免疫病,急性上消化道出血急诊诊治流程,紧急评估（即刻完成）患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及立即开始心肺复苏,四、急诊评估与处置,对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断Glassgow评分8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施,意识状态评分表（Glassgow评分）,紧急评估,A.气道,B.呼吸,C.循环,急性上消化道出血急诊诊治流程,急性上消化道出血（或疑似）,紧急处置,一旦诊断明确，立即行“OMI（2分钟内完成）常规处理心电、血压、血氧饱和度持续监测对严重出血的病人，开放多组静脉通路，配血，液体复苏意识障碍、排尿困难及休克患者留置尿管，记录尿量患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时慎重，避免加重出血,急性失血对循环的影响,昏迷：自我保护能力的丧失，包括对气道的保护,禁食策略,大量出血时宜禁食，少量可适当进流质（保持胃内PH值水平）食道胃底静脉曲张破裂：禁食，呕血停止后23天进食溃疡病出血：有呕血者，禁食，呕血停止后1224小时进食无呕血者，一般不禁食,容量复苏,1、血容量补充：快速建立静脉通道，根据出血量多少短时间内输入足量液体对高龄、伴心肺肾疾病患者，警惕液体输注过多加重脏器负担而出现肺水肿、心衰等效果评价：意识恢复四肢末梢由湿冷、青紫转为温暖、红润脉搏由快弱转为正常有力收缩压接近正常，脉压差30mmHg尿量0.5ml/kg*h,容量复苏,2、液体的种类和输液量：晶体与胶体均需要，常用：0.9%NaCl溶液、平衡液、人工胶体、全血或其他血浆代制品多数上消化道出血无需输血，除外以下：收缩压30mmHgHb120bpm，出现晕厥等注意：对于缺血性心脏病，门脉高压、心肾功能不全,Endoscopy.2015Oct;47(10):a1-46.GralnekIMetal,输血策略,输血过多与输血不足同样有害限制性输血（Hb1.5）输注血浆,NEnglJMed.2013Jan3;368(1):11-21.VillanuevaCetal,限制性液体复苏与液体控制,对于静脉曲张性消化道出血，血容量恢复要谨慎，过度输血和输液可能导致继续或再出血避免仅用NS扩容，以免加重或加速腹水或其他血管外液体蓄积对高龄、伴心肺肾疾病的患者，应防止输液量过多过快，引起急性心功能不全、肺水肿等对急性大出血患者尽可能进行中心静脉压监测，以指导液体输入量,血容量充足的判定和输血目标,血容量指标收缩压90-120mmHg脉搏40ml/L血Na+5ml黑粪50ml呕血250ml头昏、乏力症状400ml休克1000ml,判断出血是否停止,消化道活动性出血常见表现：反复呕血、黑粪，次数增多，粪质稀薄，黑色暗红，肠鸣音活跃周围循环状态经充分补液及输血后未见明显改善，或虽有好转而又继续恶化Hb浓度、RBC及HCT持续Ret持续补液与尿量足够情况下，BUN不下降或再次增高，除肾功能受损外一般肠道积血3日才能排净下胃管或三腔管，对幽门以上判定可靠,判断出血部位及病因,病史与体检-早期最重要内镜-中后期为重要影像学-辅助手术探查-诊断+治疗,根据临床表现初步估计病因和部位,伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失-溃疡？伴黄疸、腹水、腹壁V曲张-肝硬化-V？伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大-胆道？伴吞咽困难-返流性食管炎、食管癌？伴出血倾向-血液病？肝病？尿毒症？中年以上、上腹痛、厌食消瘦-胃癌？,上消化道出血的诊断方法,内镜检查：有条件者为首选诊断方法作用：定位定性诊断、内镜下治疗时机：容量复苏后尽早进行，出血后24小时内阳性率94ESGE&中华消化消化内镜学会均推荐检查前30-120分钟临时静脉注射红霉素250mg可显著提高内镜可视化，降低二次内镜需要要求：仔细观察贲门、胃底部、胃小弯、球部及球后等比较容易遗漏病变区域-若仍未发现出血病变，应深插内镜至乳头部检查；若发现2个以上病变，应判定出血性病灶,内镜检查前风险评估,胃镜检查基本禁忌严重心肺疾病；恶性心率失常、心梗活动期及哮喘、呼吸衰竭不能平卧者急性重症咽喉疾患内镜不能插入者腐