抗菌药物临床合理使用.ppt

2011.03.16远程,临床抗菌药物合理使用与管理围绕等级医院评审,2,抗菌药物的发展史,抗生素耐药导致的临床问题,抗生素耐药导致的临床问题革兰阴性杆菌,Multi-DrugResistantBacteriaMDRExtensive-DrugResistantBacteriaXDRPan-DrugResistantBacteriaPDR,耐药细菌BADBUG,6,今年8月11日Lancet-感染杂志披露英国、印度、巴基斯坦存在“超级细菌”以来，在不足三个月的时间内，“超级耐药菌”疫情已经在世界范围内流行。NDM-1（NewDelhiMetallo-lactamase1,型新德里金属-内酰胺酶）。早期已发现的金属-内酰胺酶包括IMP、VIM、GIM、SIM、SPM等。10月26日，我国发现三例“超级细菌”感染病例：在宁夏的两名新生儿和福建的一名老年死亡病例者身上，分别检测出了三株“超级耐药菌”。加强抗菌药物合理使用管理，尤其是碳青霉烯类抗生素。,产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌(超级细菌),我国抗菌药物应用的现状,不合理用药现象严重（抗生素滥用公共安全问题研究）,门诊处方中抗菌药物处方比例达31.5国内门诊普通感冒患者中约75使用抗菌药物在含有抗生素类药物的处方中，无细菌性感染治疗及预防指征的患者占四分之一（24.2）当患者向医师要求处方抗生素时，80.5的医师满足了患者的要求根据药敏试验而选择的只占14,住院病人抗素药物的费用占总药品费用约34.92%抗生素使用率超过70%（WHO调查结果平均值约为30）外科清洁手术预防用药高达90联合用药比例超过50%,抗菌药物使用率居高不下抗生素滥用公共安全问题研究,阿莫西林(第3)阿齐霉素（第7）头孢氨苄（第19）左氧氟沙星（第25）环丙沙星（第53）氟康唑（第62）强力霉素（第69）,美国2006年处方量最大的100个药品中只有7个抗菌药物,上海：有4种抗生素（多为头孢类抗生素）排名第1、2、4、5位,浙江省2004-2008年77家综合性医院抗菌药物临床使用专项调查,浙江省医院感染管理质控中心,耐药菌感染解决之途：,研发新抗菌药物？合理使用抗菌药物？,不正确使用或滥用抗菌药物与医生用药意识及业务水平相关,1.未能严格掌握适应证，不适当预防用药；2.病原学诊断不明或估计不准确，错误选用药物、广泛使用广谱药物及不适当的联合用药；3.不了解抗菌谱和抗菌特点，选用了无效的抗菌药物；4.剂量及其分配、疗程、给药途径不当；5.过分依赖抗菌药物，忽视引流、营养支持等措施；6.市场误导，不必要地使用高档、价高药物。,本次等级医院评审特点,一类指标否决指标，不能突破二类指标体现名副其实，与医院等级相关三类指标体现同质化管理，不考虑医院等级差别,浙江省第三次等级医院评审临床抗菌药物合理使用与管理,二类指标（六）药事质量,三类指标（十五）药事和药物使用管理与持续改进,抗生素临床使用等级医院评审内容（）,抗生素临床使用等级医院评审内容（）,三类指标（二十一）医院感染管理与持续改进,医院迎评工作,有监管抗菌药物使用的部门评审要求及内容上网全院管理制度和评审要求的培训全院合理使用知识的技术培训抓好持续改进工作,浙江大学医学院附属第二医院合理使用抗菌药物专家小组的职责,认真贯彻国家、地方卫生行政管理部门有关抗菌药物临床应用方面的法律法规和技术规范；结合医院等级要求及本院感染病原微生物耐药情况，制定本院抗菌药物临床应用的规章制度和实施细则；根据本院抗菌药物管理的目标、任务和要求，制定具体工作计划并组织实施与监督；定期组织开会，讨论前期工作情况和落实效果，制定下一步相关工作计划和措施；定期统计分析全院及各科室的抗菌药物使用率、用量等，随时掌握异常使用情况，并向药事委员会汇报；定期组织医务人员进行临床微生物学、抗菌药物合理使用、抗菌药物滥用与医院感染的相关性等知识的宣教，提高全院抗菌药物合理使用水平；组织落实医院交予的其他有关抗菌药物临床应用的临时性任务；合理使用抗菌药物专家小组的办公室设在医院感染管理科，办公室具体负责组织、监督有关措施的落实，负责收集、汇总、保存有关资料以及专家小组的日常事务，有问题及时向小组成员反映。,“浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案”（2004年2月，试行）,抗菌药物使用基本原则与要求医院对临床抗菌药物使用的管理抗菌药物的分级管理原则抗菌药物预防性使用原则细菌性感染经验治疗选药方案抗菌药物的联合用药原则特殊情况下抗菌药物使用注意事项,2004年10月全国抗菌药物临床应用指导原则,第一部分抗菌药物临床应用的基本原则第二部分抗菌药物临床应用的管理第三部分各类抗菌药物的适应证和注意事项第四部分各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,抗菌药物的分级管理,持续改进措施,培训、考试实时监控现住院病例抽查、反馈案例点评感染会诊时给予纠正和知识讲解,加强培训、考试,各级医生的分层培训，考试内、外科医生分别培训、考试，外科以围术期预防用药为重点下科室针对性培训、考试。全院考试：网上考试登录方法：工号密码：工号题型：单选题、多选题考完提交后即告知是否通过，如不通过，请重新登录再考。,抗菌药物合理使用,严格掌握使用指征！到位不越位！,2020/4/30,29,一、熟悉抗菌药物,种类抗菌谱抗菌活性药效学/药动学特性（PK/PD）毒副作用价格因素药品质量,2020/4/30,30,抗菌药物种类,-内酰胺类抗生素氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类林可霉素类糖肽类四环素类氯霉素类磺胺类其它抗菌药物抗真菌药,青霉素类头孢菌素类非典型-内酰胺类头孢美唑、安曲南、亚胺培南、美罗培南、拉氧头孢、氟氧头孢,-内酰胺类抗生素的分类,-内酰胺类抗生素结构分类,药效学参数(InVivoPotency),0,Concentration,Time(hours),AUC=AreaundertheconcentrationtimecurveCmax=Maximumplasmaconcentration,药效学参数（PK/PD）,DrusanoGL,CraigWA.JChemother.1997;9:3844DrusanoGetal.ClinMicrobiolInfect.1998;4:S27S41Vesgaetal.37thICAAC.1997,TMIC,AUC:MIC,Cmax:MIC,Examples,PenicillinsCephalosporinsCarbapenemsMacrolides,AzithromycinFluoroquinolonesKetolides,Aminoglycosides,Organismkill,Time-dependent,Concentration-dependent,Concentration-dependent,Therapeuticgoal,TMIC9040-50%,AUC/MIC90125,Cmax/MIC908-10,氨基糖苷类抗生素的常用剂量表,抗生素剂量范围常用范围庆大霉素妥布霉素37mg/Kg/日45mg/Kg/日奈替米星依替米星阿米卡星10-20mg/Kg/日12-15mg/Kg/日异帕米星,二、了解病原体特点,细菌病毒真菌原虫支原体、衣原体、立克次氏体、螺旋体等,三、抗菌药物的临床应用基本原则,尽早确立感染性疾病的病原诊断开始用药前先取相应标本分离病原并进行细菌药敏试验危重感染者在送验标本后立即经验治疗根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不良反应等结合药源、价格等选用抗菌药物按照患者的生理、病理状态合理用药新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能减退等患者,(一)抗菌药物的临床应用基本原则,抗菌药物需避免应用或严加控制的情况预防用药、局部用药、联合用药、病毒性感染、发热原因未查明者等适当的给药方案、剂量和疗程综合性治疗措施,(一)抗菌药物的临床应用基本原则,不应常规预防性应用抗菌药物,1、病毒性感染：普通感冒、流感、麻疹、水痘等；2、昏迷、休克、穿刺、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者,上述患者中预防用药既缺乏指证，也无效果，并易导致耐药菌感染,内科抗菌药物预防用药指征,抗菌药物联合应用的结果,联合用药的适应证,病原未查明的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能有效控制的混合感染需较长期用药细菌可能产生耐药者联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少其他加用易于渗入某些组织(如CNS,骨)的药，以更好的控制感染,(三)抗菌药物的投药法,1、给药途径-抗菌药物全身应用有口服，肌注或静脉给药口服-适用于轻中度感染患者，应采用口服吸收完全、生物利用度高者(60%-90%以上)。常用者如氯霉素、多西环素、米诺环素、利福平、克林霉素、头孢氨苄、头孢拉定、甲硝唑、氟康唑、氟胞嘧啶、阿莫西林、罗红霉素、复方SMZco、左氧氟沙星、莫西沙星等肌注-处理中等度感染患者除口服外亦可采用肌注给药。但某些药物局部刺激性较强，需与局麻剂同用，并局部可有硬结形成影响吸收。四环素盐酸盐、红霉素乳糖酸盐、万古霉素、两性B等不宜肌注静脉推注或滴注-严重感染宜静脉给药,2、给药间隔时间氨基糖苷类，氟喹诺酮类等浓度依赖性抗菌药，给药间隔时间可较长，每日给药次数可较少(1-2次)。内酰胺类、大环内酯类等时间依赖性抗菌药给药间隔时间较短，需一日多次给药。,(三)抗菌药物的投药法,3、疗程治疗急性感染通常宜用至体温正常、症状消退后3-4天感染性心内膜炎的疗程需4-6周或更长，宜用杀菌剂伤寒在热退后至少继续用药7-10天布鲁菌病的疗程需6周以上，有的患者需用多个疗程溶血性链球菌咽炎或扁桃体炎用青霉素疗程不宜少于10天，以防止或减少风湿热发生,(三)抗菌药物的投药法,流脑、流感嗜血杆菌脑膜炎疗程1周，李斯特菌、B组链球菌、革兰阴性杆菌脑膜炎2-3周肺炎球菌肺炎热退后3-5天；革兰阴性杆菌、葡萄球菌肺炎需2-4周。军团菌、支原体、衣原体肺炎2-3周单纯膀胱炎3-5日，急性肾盂肾炎2周，反复发作上尿路感染可延长至6周急性前列腺炎10天，慢性1-3个月,(三)抗菌药物的投药法,（四）抗菌药物的局部应用原则,选用能杀灭或抑制局部细菌而毒性较小者选用刺激性小的药物，以免损伤局部组织不易引起过敏反应尽量采用主要供局部应用的药物如新霉素、杆菌肽、莫匹罗星、SD-银盐等，避免用主要供全身应用的药物不主张呼吸道雾化吸入用于大面积烧伤或创伤时，注意因创面吸收药量过多发生不良反应的可能,1、老年感染患者抗菌药物应用原则,避免采用肾毒性药物氨基糖苷类，万古,必须采用时按肾功能调整给药方案剂量宜适当减少，或用最小有效量宜选用杀菌剂,2、抗菌药物在新生儿患者中的应用,药物的给药间期通常较成人或年长儿为长主要经肝脏代谢的抗菌药(如氯霉素、磺胺药)及经肾排泄的抗菌药(如氨基糖苷类、万古霉素)应尽量避免应用，必须采用时应进行血药浓度监测不可用氟喹诺酮类不宜肌注给药需按日龄而调整给药方案(1个月内),3、妊娠期患者用药FDA妊娠期用药分类,A类：在孕妇中进行的研究无危险性；B类：动物实验无危险性，但人类研究无足够资料，或动物中有毒性，人类研究无危险性；C类：动物实验有毒性，人类研究资料少，但药物的应用可能利大于弊；D类：已证实对人类的危险性，但药物的应用获益可能大；X类：人类中可致胎儿异常，危险性大于受益。,1、肝功能减退时抗菌药物的应用,(1)主要经肝脏清除，肝功能减退时清除减少，但并无明显毒性反应发生。处理：慎用或减量。大环内酯类(除外酯化物)、林可、克林(2)主要经肝或相当量经肝清除；肝功能减退时清除减少或代谢物排出减少导致毒性反应。处理：避免应用。氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性B、四、磺、酮康唑等,(3)经肝、肾清除。肝功能减退时血浓度增高，如同时有肾功能减退，血浓度增高更明显。处理：严重肝病时减量。哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、头孢菌素类(头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、氨曲南)、喹诺酮类(氟罗、环丙、氧氟、诺氟等)(4)主要经肾排泄处理：不需调整剂量氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古、多黏,1、肝功能减退时抗菌药物的应用,2、肾功能减退时剂量的调整依据,肾功能损害程度抗菌药物肾毒性的大小药物的药代动力学特点药物经血透或腹透清除的程度,肾功能减退时抗菌药物的选用,1.用正常剂量或剂量略减大环内酯类(红霉素、麦迪、螺旋、柱晶白霉素)、利福平、克林、多西环素、青霉素类和头孢菌素类的部分品种。氯霉素和两性霉素B则宜根据病情权衡利弊决定用药，并减量应用。剂量须适当调整者青霉素类和头孢菌素类的多数品种、氧氟及左氧氟。3.剂量必需按肾功能减退程度而调整，有条件时及某些患者做TDM。氨基糖苷类、多黏(少用)4.不宜应用四(多西环素除外)、呋喃类、萘啶酸,外科围术期预防使用抗菌药物,在手术适当时机，通过全身给予合适的抗生素，使整个手术过程中可能受菌污染的手术部位组织保持有效药物浓度，抑杀污染的病原菌，从而达到预防、减少手术部位感染（SSI）发生率之目的,抗菌药物的分级管理办法,第二线药物（限制使用）管理措施：住院病人使用规定：有药敏结果证实；若无，应由高级职称医师查房签名，无高级职称医师的科室须由科室主任查房签名或有感染专科医生会诊记录门、急诊使用