（医学PPT课件）ACS领域抗凝治疗新进展

ACS领域抗凝治疗新进展,1,ACS,对患者是灾难,2,ACS,对医生是挑战,30%,15%,13%,3.8%,3.9%,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,1986年,死亡率（%）,GISSI-1溶拴n=5,852,ASSENT-4直接PCI,APEX-MI直接PCI,2006年,CCU之前时代,CCU时代,n=838,n=2,885,再灌注时代20年,卧床休息,除颤血流动力学监测-受体阻滞剂,70%,2026年,1.2%,70%,未来20年,?,3,降低ACS病人死亡率，我们还能做什么？,“很难！”循证医学先驱，EHJ主编F.VandeWerf在AHA2006会上说尽管早期再灌注治疗非常成功1)很多人没有机会获得治疗：从1990-2001年院外死亡率一直居高不下2)很多人没有获得及时治疗：多年来约30%的AMI没有再灌注接受直接PCI的病人比例一直未见增加(48h，建议予非UFH抗凝治疗方案）疗效确定的UFH抗凝方案:初始治疗：静推UFH60U/kg(最大剂量4000U)，继以12U/kg/h静注(最大剂量1000U/h)，调整剂量控制aPTT在1.5-2.0倍(约50-70秒)(注:已有数据不支持无持续抗凝适应证的患者延长UFH静注48h可获益；随着应用UFH时间延长,发生HIT的危险增高.)PCI患者的抗凝治疗方案：初始接受UFH治疗者，术中需额外静推UFH，应考虑是否接受了GPIIb/IIIa治疗。比伐卢定可能也可以用于初始接受UFH治疗的患者,C,C,为减少HIT发生危险，建议抗凝时间48小时的患者，应选择非UFH抗凝治疗方案(I,A)UFH作为辅助抗凝，2007年更新推荐了已确定疗效的UFH给药方案，其中对于PCI患者的抗凝治疗给出了更为详细的推荐。,2007年ACC/AHASTEMI指南对UFH的推荐,12,肝素诱发血小板减少症(HIT),肝素/PF4抗体介导的免疫反应诱发血小板减少和血栓形成普通肝素发生率1-5%,低分子肝素明显低于肝素用药后6-14天发生,之前用肝素会提前发生停药后3-7天血小板可渐恢复正常,但抗体可持续100天临床表现:血小板减少、血栓形成、很少发生出血血栓形成：多发生在大血管包括动脉和静脉-深静脉、肺静脉、外周动脉、脑动脉、冠状动脉等,也可发生在小动脉（皮肤、DIC）,13,诊断：用肝素后血小板减少和血栓形成AHPF4（+）治疗：停用所有肝素不能输血小板制剂（如引发大出血，可考虑输血小板）不用“华法令”（可引起肢体坏疽和皮肤坏死），血小板恢复正常后可考虑用可选择药物-GPIIb/IIIa-直接凝血酶抑制剂（阿加曲班）-去纤酶,肝素诱发血小板减少症(HIT),14,2007ACC/AHA和ESC指南更新列入的抗凝药物,UFH依诺肝素磺达肝癸钠比伐卢定,BassandJP,etal.EurHeartJ.28:1598-1660.AndersonJL,etal.Circulation.2007;116:e148-304.,依诺肝素是唯一被列入ESC和ACC/AHA指南的LMWH,15,对LMWH的推荐依诺肝素应用于STEMI荟萃分析,MurphySA,etal.EurHeartJ.Epub2007Jun28.,16,2006年ACC公布了ExTRACT-TIMI25STEMI抗凝治疗的里程碑研究,ExTRACT-TIMI25新的循证医学证据,17,研究设计,STEMI6小时符合溶栓指征,医生根据情况选择溶栓剂(TNK,TPA,rPA,SK),普通肝素60U/kg负荷剂量12U/kg/h维持48小时以上,依诺肝素75y:30mg负荷剂量皮下1.0mg/kgq12h(HospDC)75y:无负荷剂量皮下0.75mg/kgq12h(HospDC)肌酐清除率30:1.0mg/kgq24h,双盲双模拟期,30天随访主要有效性终点：死亡或非致命性心梗主要安全性终点：TIMI严重出血事件,阿司匹林(ASA),97%在溶栓治疗开始30min内接受了研究药物治疗，平均住院时间10天,(48个国家,674个中心,N=20479),18,与普通肝素相比依诺肝素显著降低主要终点事件（死亡或非致命性心梗）相对风险17,相对风险:0.83(0.770.90)p0.0001,依诺肝素,普通肝素,0,5,10,15,20,25,30,天,0,3,6,9,12,15,主要终点事件(%),相对风险:0.90(0.801.01)p=0.08,相对风险:0.77(0.710.85)p0.0001,48h,8days,9.9%,12.0%,4.7%,5.2%,7.2%,9.3%,RRR17%,*ITT:Intent-to-treat,2,8,并且依诺肝素的显著优势在早期（48小时）即显示出来,(2006年3月ACC上首次公布的对所有患者的分析结果),仅3例失访,天,0,5,10,15,20,25,30,死亡或心梗再发患者的百分比(%),RR0.77ORadj0.7295%CI0.60-0.87p=0.001,两组患者在年龄、先前是否接收过ASA治疗、接受PCI治疗的时间、是否吸烟、从症状发作到溶栓治疗的时间、以及接受PCI治疗的可能性大小等方面完全一致,13.8%,普通肝素,依诺肝素,10.7%,PCI-ExTRACT研究中，依诺肝素与普通肝素相比，显著降低死亡和心梗再发的风险达23,每1000例接受依诺肝素治疗的患者,比普通肝素减少多缺血事件28次，仅增加4次TIMI非致命性出血风险,-15,-7,-6,4,-20,-15,-10,-5,0,5,事件/1000患者,非致命性心梗,紧急血运重建,死亡,TIMI严重出血(非致命),(非致命性颅内出血无升高),21,结论1：依诺肝素与UFH相比对STEMI病人，无论PCI与否，均可显著获益,在超过2万例急性心梗病人中，依诺肝素与静脉注射UFH相比，30天时的联合终点（死亡和非致死性再次心梗）显著减少17（9.9%对12.0%，P=0.0001）这种作用见于早期（48小时），所有亚组均可一致观察到这一结果接受PCI(4,676例)的依诺肝素治疗病人有明显的治疗效果，30天死亡或非致死性心梗的相对危险下降23%，而出血危险相当（TIMI大出血率在依诺肝素组为1.4%，在普通肝素组为1.6%）,22,依诺肝素组TIMI大出血发生率轻度升高，有统计意义（2.1%对1.4%）,这种严重出血的发生率是既往临床试验报告的最低者。就颅内出血而言，两治疗组之间没有显著差异(依诺肝素的0.8%对普通肝素的0.7%）对疗效（死亡或非致死性心梗）和安全性（非致死性致残性出血）进行平衡后得出的总临床净获益以依诺肝素治疗组显著获益，相对危险下降18%（P=48h，建议非UFH抗凝治疗依诺肝素抗凝方案:（血清肌酐男性2.5mg/dl，女性2.0mg/dl）75岁患者：初始治疗30mg静推,15min后继以皮下注射1.0mg/kgq12h；75岁患者：不予静推用药，按0.75mg/kgq.12h皮下注射；无论年龄多少治疗期间肌酐清除率（用Cockroft-Gault公式计算）30ml/min，皮下给药方案为1.0mg/kg/24h。在住院期间应持续给予依诺肝素维持剂量8天PCI患者的抗凝治疗方案：PCI术前接受依诺肝素治疗的患者，如最后一次皮下给药8h，无须额外给依诺肝素，如最后一次皮下给药时间为812h，额外给予依诺肝素0.3mg/kg.iv。,B,A,2007年ACC/AHASTEMI指南抗凝更新,推荐级别上升为I级A类证据惟一推荐的LMWH是依诺肝素推荐了依诺肝素的治疗方案,24,2007年基于新公布的ExTRACT-TIMI25试验，更新LMWH治疗推荐明确LMWH