泌尿系统教学资料尿路感染-王成玉

尿路感染（UrinaryTractInfection）,1、掌握尿路感染的病因、临床表现、诊断、定位诊断、鉴别诊断及治疗原则。2、熟悉尿路感染的实验室检查和其他检查及复发和再感染的区别。3、了解尿路感染的发病机制、病理解剖。,讲授目的和要求,概述：,广义的尿路感染是指由病原微生物在尿路生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病。本章所指的是由细菌感染引起的尿路炎症。,概述：,分类发生部位上尿路感染（肾盂肾炎）下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）病程急性慢性有无尿路结构和功能异常复杂性非复杂性,概述：,复杂性尿感伴有尿路引流不畅、结石、畸形、膀胱输尿管返流等结构和功能异常，或在慢性肾实质疾病基础上的尿路感染,一、病因致病菌：肠道G-杆菌最常见其中大肠杆菌占80%90%尿路器械检查后：绿脓杆菌尿路结石患者：变形杆菌、克雷白杆菌性生活活跃期妇女：凝固酶阴性葡萄球菌血源性尿感：金黄色葡萄球菌,发病机制,一、感染途径：1、上行（逆行）感染：最常见（占95%），路径如下：尿道口周围尿道膀胱输尿管肾盂肾盏肾乳头肾小管肾实质。2、血行感染：较少见严重尿路梗阻者或机体免疫力极差者常见病原菌多为金葡菌,发病机制,一、感染途径：3、直接感染：泌尿系统周围器官、组织发生感染时尿路感染4、淋巴道感染：盆腔、下腹部的器官发生感染尿路感染,二、机体的抗病能力：（1）尿流的冲洗作用（2）尿液的理化环境低PH、高尿素、有机酸、高渗或低渗等环境不利于细菌生长。（3）尿路粘膜杀菌作用分泌的IgG、IgA及吞噬细胞（4）前列腺液的杀菌作用(5)WBC进入，起清除细菌的作用（6）输尿管膀胱连接处的活瓣,3、易感因素,（1）尿路梗阻结石、肿瘤、前列腺增生等（2）膀胱输尿管返流（3）机体免疫力低下,3、易感因素,（4）神经源性膀胱（5）妊娠（6）性别和性生活女性：性生活、阴道炎、尿道旁腺炎尿道憩室炎男性：包皮炎、前列腺炎,3、易感因素,（7）医源性因素一次导尿尿感发生率1%留置导尿管1天50%留置导尿管3天90%膀胱镜、输尿管镜、逆行造影易尿感（8）泌尿系统结构异常先天性肾发育不全、肾盂及输尿管畸形、多囊肾、马蹄肾、海绵肾（9）遗传因素宿主的基因。中性粒细胞IL-8受体CXCR1表达减少会削弱其防御尿感的能力,四、细菌的致病力,（1）细菌的吸附力：大肠杆菌菌株O、K及H血清型表面的P菌毛+尿路上皮细胞特殊受体结合非复杂性肾盂肾炎（2）产生溶血素抵抗人类血清的杀菌作用破坏尿路上皮细胞,病理,1、急性膀胱炎：粘膜、粘膜下组织充血，水肿、白细胞浸润,较重者形成局部小化脓灶和溃疡。,2、急性肾盂肾炎,粘膜充血、水肿、表面有脓性分泌物粘膜下细小的脓肿，尖端指向肾乳头的楔形炎性病灶肾小管腔内有脓性分泌物，上皮细胞水肿坏死、脱落肾间质WBC浸润及小脓肿肾小球一般无明显形态学改变,3、慢性肾盂肾炎,外形缩小，表面凹凸不平皮髓质厚薄不均肾皮质及乳头部瘢痕形成肾盂肾盏变形肾实质内炎性病灶和纤维组织增生,临床表现,一、膀胱炎(cystitis)1、尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适；排尿不适、尿液浑浊、有异味。2、尿常规：可有白细胞尿、血尿，肉眼血尿（30%）。3、血常规：多无异常。4、致病菌：多为大肠杆菌部分为凝固酶阴性葡萄球菌,临床表现,二、急性肾盂肾炎(Acutepyelonephritis)1、全身感染中毒症状：寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、乏力2、泌尿系局部感染症状：下尿路表现：尿急、尿频、尿痛、上尿路表现：腰痛、输尿管点压痛、肾区叩击痛,临床表现,三、慢性肾盂肾炎(chronicpyelonephritis)低热、间隙性尿频、排尿不适、腰部酸痛、肾小管受损（夜尿增多、低比重尿）急性发作期：类似急性肾盂肾炎,临床表现,三、无症状细菌尿(Asymptomaticbacteriuria)定义：有细菌尿，无临床症状发生率：老年人（40%-50%）部位：肾、膀胱致病菌：大肠杆菌预后：孕妇可发展为急性肾盂肾炎老年人不影响寿命,临床表现,（四）导管相关性尿路感染留置尿管或先前48小时内留置尿管者发生的感染。全身应用抗生素、膀胱冲洗、局部应用消毒剂等均不能将其清除避免不必要的导尿管留置，并尽早拔出导尿管。,并发症,一、肾乳头坏死：常发生于伴有DM或存在复杂因素的肾盂肾炎，并可致G菌败血症或急性肾衰竭。表现：高热，剧烈腰痛、腹痛，血尿等。IVP：肾乳头区有“环形征”。治疗：加强抗菌，解除梗阻。,并发症,二、肾周脓肿：多由严重的肾盂肾炎扩展来，常伴DM、梗阻等诱因。表现：患侧腰剧烈疼痛、B超、X线、CT可帮助诊断。治疗：加强抗菌，必要时引流，支持治疗,实验室及其他检查,一、尿液检查1尿常规：白细胞尿、白细胞管型、血尿、轻微蛋白尿,实验室及其他检查,2、尿细菌学检查为诊断尿感的关键性手段（1）定量培养：若105/ml，则为有意义菌尿若104105/ml，则为可疑需复查若104/ml，则视为污染（球菌者103/ml，有意义）（2）膀胱穿刺尿定性培养，可避免污染。,实验室及其他检查,2、尿细菌学检查（3）清洁中段尿沉渣涂片1个细菌/HP有意义诊断符合率为90%特点：快速,实验室及其他检查,4、化学性检查：亚硝酸盐试验原理：G-细菌可使尿中的硝酸盐还原为亚硝酸盐，与Griess试剂反应产生红色肠球菌不产生亚硝酸盐敏感性70.4%，特异性99.5%。,实验室及其他检查,二、血液检查1血常规2肾功能,实验室及其他检查,三、影像学检查B超腹部平片排泄性肾盂造影逆行造影排尿期膀胱输尿管反流造影,实验室及其他检查,三、影像学检查IVP适应症：(尿感的急性期不宜做IVP)1、男性：首次尿感即应做2、女性：（1）复发的尿感（2）疑为复杂尿感（3）治疗效果差的尿感排尿期膀胱输尿管检查:儿童尿路感染反复发作,诊断,尿路感染的确诊条件：真性细菌尿(bacteriuria)真性细菌尿定义：在排除假阳性的前提下（1）临床上有症状,清洁中段尿定量培养105/ml（2）临床上无症状，则要求2次培养均105/ml，且为同一菌种者。,定位诊断,1、直接手段：膀胱灭菌冲洗后尿细菌培养法2、间接手段：（1）临床定位法：以下为肾盂肾炎如发热38，伴明显肾区疼痛和叩压痛，血WBC。拟膀胱炎经3天抗菌疗法后复发者致病菌为变形杆菌、绿脓杆菌者复杂性尿感,（2）实验室定位法,结合临床判断尿2-MG尿NAG白细胞管型尿渗透压。,（3）慢性肾盂肾炎：,诊断要点：反复发作尿路感染1、静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形。2、两肾大小不等，表面凹凸不平。3、肾小管功能持续性损害。1、2任何一条加第3条，可诊断,鉴别诊断,一、肾结核1、长期的逐渐加重的膀胱刺激征；2、反复发作性的非肾小球源性血尿；3、TB病史或肾外TB病灶；,鉴别诊断,4、晨尿找抗酸杆菌（+）、TB菌培养（+）5、结核菌素试验（+）；血PPD抗体（+）7、IVP可发现肾结核病灶的X线征：虫蚀样缺损8、一般抗菌无效，抗痨治疗有效。,二、尿道综合征：,有膀胱刺激征，但无真性菌尿者，分为：1、感染性尿道综合征：常有不洁性交史，尿白细胞。由沙眼衣原体、淋球菌或腺病毒、单纯疱疹病毒引起。2、非感染性尿道综合征：无白细胞尿,无病原体，可能与逼尿肌、膀胱括约肌功能不协调、妇科肛周疾病、心理因素。,三、慢性肾炎,血尿、蛋白尿、水肿、高血压等中晚期双肾缩小,治疗,一、一般治疗多饮水勤排尿支持治疗Sb1.0tid,治疗,二、抗感染治疗抗生素选药原则：（1）选用对致病菌敏感的药物：无药敏结果时应首选对G杆菌有效的有药敏结果，则依其择药。,抗生素选药原则：,（2）抗菌药在尿和/或肾内浓度要高。（3）选用对肾损害小、副作用也小的药物（4）联合用药：主要限于严重感染或复杂感染。（5）不同类型UTI不同疗程,抗生素选药原则：,常用抗菌药物：磺胺类：SMZco等-内酰胺类：半合成青霉素类、头孢菌素类氨基糖甙类：庆大霉素、丁胺卡那霉素（肾毒性大，慎用）喹诺酮类：诺氟沙星、氧氟沙星,治愈标准停止抗菌药物时、停药后2周、停药后6周均无细菌尿,治疗,一、急性膀胱炎3天疗法：氧氟沙星0.2Bid3SMZco2片Bid3；注意：（1）男性患者、孕妇、老年患者、免疫力低下患者、复杂性尿感、拟诊肾盂肾炎不宜用此法。（2）停药一周复查。,二、急性肾盂肾炎,根据病情轻重，单用或联合应用抗菌药，口服、肌注或静脉用，72h无效应换药，有效者继续抗菌，疗程共14天，可序惯用药。若疗效不佳？继续治疗4-6周。病情允许时，尽快作IVP、B超等检查以确定有无用手术可解除的尿流不畅的因素，及时设法纠正之。注意：停药后2、6周复查。,三、再发性尿路感染,重新感染：新菌株或新菌种引起的再次尿感，表示机体防御机能低下。多在停药6周之后出现。处理：重新治疗，半年内发作2次以上，寻找易感因素，长程低剂量抑制细菌治疗,再发性尿路感染,复发同一细菌再次引起的感染，表示治疗失败，细菌未完全清除。复发多在停药6周内出现。处理：抗感染6周,四、无症状性菌尿,需治疗：妊娠妇女学龄前儿童曾出现有症状肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况处理：短疗程用药,五、妊娠期尿路感染：,宜用：毒性较小的抗菌素，如阿莫西林、头孢霉素、呋喃妥因等。禁用：四环素类、氯霉素、喹诺酮类慎用：SMZco、氨基糖甙类急性膀胱炎：口服1周疗程急性肾盂肾炎：静脉2周疗程强调随访！,六、男性尿路感染,50岁以后（常伴前列腺增生症）三代喹诺酮类2周疗程；50岁以前（常伴慢性前列腺炎）三代喹诺酮类1218周疗程。,七、留置尿管的尿感,若无症状，仅为尿菌（+）暂不宜治疗，拨管后再行治疗若有症状，应立即给予强有力的抗菌素，及时更换尿管，必要时改变引流方式。,预防,多饮水，勤排尿改正不良习惯注意局部卫生与性生活有关的尿感：性交后排尿，并服用抗菌素膀胱-输尿管返流：二次排尿,预防,避免尿路器械的使用，必需使用应无细菌操作。必须留置