糖尿病的心血管保护

糖尿病的心血管保护,苏州大学附属医院蒋文平2011年11月江苏省心血管病年会,1.糖尿病生于糖代谢障碍，死于心血管疾病,(1)糖尿病死于大血管并发症占60-80%心血管病冠心病、MI脑血管病卒中外周血管病间歇性跛行(2)糖尿病合并小血管病变几乎100%慢性肾病(CKD)占34.7%发展到综末期肾病15%左右视网膜病变占20-40%微血管瘤、渗出、出血、黄斑水肿脑神经病变占61.8%弥漫性多发性神经病变：肌无力、感觉障碍；植物神经病变体位性低血压、尿储留、ED肢端坏死,2.糖尿病心血管病危险因素,(1)致大血管病变动脉粥样硬化高血压：DM合并高血压占40-80%加速冠脉粥样硬化进展，发病年龄提前血脂异常：DM者多为混合性高脂血症除LDL-C外，半数伴TG,HDL，LP(a)DM者多伴hsCRP，加速粥样硬化DM者多伴CKD，CKD为粥样硬化独立危险因素(2)致小血管病变动脉硬化高血糖造成内皮损伤，致小动脉(阻力血管)硬化高TG致阻力血管损伤高血压加重阻力性血管损伤,3.糖尿病降压治疗,(1)UKPDS试验表明：糖尿病高血压者降压获益高于血糖控制，血压控制在140/85比控制在155/90，CV事件降低更多，10年后获益(1998-2008)DM相关死亡风险降低32%(p=0.019)DM相关终点风险降低24%(p=0.0046)DM卒中风险降低44%(p=0.013)DM心梗风险降低21%，所有大血管事件(MI、SCD、卒中)联合风险降低34%(p=0.019)DM心衰风险降低56%(p=0.0043)DM异常Q波风险降低48%(p=0.007),(2)DM高血压降压目标高血压者无论低危或高危患者，降压目标1克/24hr)要求降压目标为125/75mmHg，但强化降压，还需循证支持,(3)DM高血压强化降压治疗是否进一步获益？ACCORD试验常规降压目标SBP140强化降压目标SBP1208年后二组在MI、CV事件率上无差别，未见强化组获益，强化组的低血压反应，心律失常事件反而上升UKPDS、ADVANCE试验表明强化降压，未再进一步降低微血管事件率因此DM者降压目标仍为130/80为宜；老年糖尿病者为140/90,(4)DM降压的优化方案DM处于正常血压高限130-139/80-89mmHg就采用降压治疗是否获益，尚无循证依据，但伴蛋白尿者应作降压治疗DM者5类降压药物都可应用，只有控制血压，DM者才能获益OSCAR试验(2011ACC会议资料)2型DM者ARB倍增剂量(奥美沙坦40mg/d)与ARB推荐剂量(20mg/d)+CCB(氨氯地平5mg/d)联合治疗对比，主要复合终点事件分别为7次/173例、14次/179例联合治疗SBP比大剂量组多降2.4mmHg(p=0.03)，DBP多降1.7mmHg(p=0.02)提示ARB大剂量获益来自降压外NICE指南(2011英国)高血压伴微蛋白尿(不伴DM)比较CCB+ARBvsARB倍增剂量，联合治疗组降压和降低蛋白尿均优于ARB加量,(5)DM降压药物选择ARB/ACEI为首选药物，与CCB为最佳组合ARB倍增剂量降压，是否优于ARB+CCB组合，还需循证支持强化降压，SBP120mmHg，不见得获益可见强化降压，也许物极必反,4.强化降糖治疗远期是否能降低心血管事件？,(1)UKPDS试验(1998-2008)强化降糖IFG6.0mmol/L，HbAIc维持7.0%与常规降糖HbAIc维持7.9%比较10年后强化组未能明显降低MI、卒中等大血管事件，也未降低总体死亡率(2)ACCORD试验平均随访3.5年.强化降糖HbAIc降为2.3mmol/L)、HDL-C40mg/dl(1.0mmol/L)，就应加用非诺贝特因此糖尿病者，尤其合并CVD，就应使降脂全面达标，LDL-C35-40%；TG35%；HDL-C18%JUPITR试验(2008)CAD的一级预防(瑞舒伐他汀)达标要求：LDL-C70mg/dl，hs-CRP30mg/gm(2)eGFR每下降10ml/min/1.73m2，CVD年风险增长5%或Scr每增加0.1mg/dl，CVD年风险上升4%(3)糖尿病合并肾病加速动脉粥样硬化2型DM高胰岛素水平，强化粥样硬化生长因子高血糖内皮损伤，加速脂质沉积内皮损伤，hs-CRP升高肾病加重血脂异常，除TC，LDL-C升高外，肾病多伴TG和HDL-C，LP(a)可见DM肾病加速CVD发展,7.加强DM肾病防护,(1)控制血糖：HbAIc每降1%，微血管联合终点降低37%(微血管联合终点指视网膜病变、肾病、神经病变、肢端坏死)(2)早期微白尿者(30-300mg/24h)，即使血压不高，也应采用ACEI或ARB治疗(3)非诺贝特降低TG能降低糖尿病肾病蛋白尿(p=0.01)，并降低糖尿病肾病发生和进展风险(p=0.06)(ACCORD试验),(4)ACEI+ARB联合，肾保护是否优于单用ONTARGET试验表明：入选为55岁以上处于发生CVD事件高危者，其中DM占38%Ramipril10mg/d+Telmisartan80mg/d全量联合与单用Ramipril对比，随访4年半降压和蛋白尿降低优于Ramipril单用，但主要CV事件没有降低(0.99CI0.92-1.07)血透率、肌酐倍增，血K+上升率都比Ramipril单用增多，差别有统计意义可见二者联用疗效不见得增加，而不良反应上升,(5)肾素抑制剂阿利吉伦(Aliskiren)已批准用于高血压治疗(600mg/d)，它能降低DM肾病尿蛋白，但在DM肾病中治疗地位还有循证支持,小结,(1)糖尿病CVD发病提前，最终多死于CVD，CVD的防治至关重要(2)大血管并发症有动脉粥样硬化引起防治关键：血压达标(2.3mmol/L(200mg/dl)，改变生活方式或单