十二指肠胃反流与胆汁反流性疾病精PPT课件.pptVIP

十二指肠液反流与胆汁反流性疾病,食管,症状烧心反酸胸痛,粘膜损害食管炎Barrett食管,反流,十二指肠内容物,反流示意图,胃,十二指肠胃反流Duodenogastricreflux(DGR),生理性DGR病理性DGR十二指肠胃食管反流（DGER）Duodenogastroesophagealreflux,十二指肠液反流的原因,括约肌功能不全胃窦十二指肠动力异常十二指肠逆蠕动胃窦十二指肠协调性障碍胃大部切除术后胆囊切除或胆总管十二指肠吻合术后,临床意义,胆汁酸胰酶溶血性卵磷脂可致非特异性组织损害,十二指肠液的主要内容,胆汁反流对胃食管粘膜的损害,胆酸对胃食管粘膜表面粘液有强烈“洗涤作用”氢离子反弥散增加，胃粘膜屏障功能受损破坏粘膜细胞连接，干扰上皮细胞的能量代谢,溶解上皮细胞中磷脂成分胆酸在Barrett食管和食管癌发病中也具有重要意义,DGR与反流性胃炎,未结合胆盐直接损害胃粘膜溶血卵磷脂增强胆盐作用BechiP,Gastroenterology1993;104:1057,DGR与胃溃疡,胃溃疡患者胃内胆汁酸浓度幽门括约肌动力障碍可能是其原因DewarP,BrJSurg1983;70:401,DGER与GERD密切相关（酸不是唯一致病因子）,食管炎的程度与酸反流量无明确关系抑酸不能使部分反流性食管炎患者治愈胃酸缺乏者，亦可发生食管炎食管酸反流与胆汁反流同时存在,GERD为常见病、多发病,日本报道有明显上升趋势,中国人口13亿,反流,引起粘膜损害前严重影响生活质量,食管炎,Barrett食管,食管腺癌,误吸，致死(常见于老人、儿童),国人GERD患病率,不同年龄患病率,不同职业患病率,消化道外伴发疾病,危险因素分析,李兆申.1999，亚太地区消化疾病周专题发言,GERD反流类型,王雯.中华内科杂志，1999;38(4):242,王雯.中华消化杂志，2000;20(4):240,反流动物模型,正常,酸反流,胆汁反流,混合反流,不同反流类型对于粘膜的损害,正常粘膜单纯酸反流,混合反流单纯胆汁反流,粘膜损伤程度，单纯胆酸混合单纯胃酸,DGER与食管癌,胃大部切除术后食管癌多发于食管下段13多发生在Barrett食管基础上多为腺癌MaetaM,JSurgOncol1990;44:20,动物实验DGER、DER可诱发食管癌GER未见食管癌发生MiwaK,IntJCancer1996;67(2):269,GERD后续病变演变过程及机制,正常粘膜,食管炎,食管腺癌,Barretts食管,反流,食管炎,Barretts食管,食管腺癌,DGR与胃癌,残胃癌变残胃癌常发生于吻合口附近动物实验DGR有致癌变作用,DGR及DGER检测方法,碱反流DGR不能用pH变化反映DGR目前最佳方法24h胆汁测定,24h胆汁测定,胆红素为十二指肠液主要成分之一其吸收峰在450nm峰值光波吸收值反映胆红素浓度,原理,Bilitec2000,检测导管光纤探头光纤导管记录仪检测光源470nm参照光源565nm计算机及分析软件,适应证,有胃食管反流症状者有并发症的GERD患者GERD抑酸治疗无效时胃大部切除术后有反流症状者胆囊切除术后或胆总管十二指肠吻合术后有反流症状者抗反流手术术前术后评价,术前准备,术前禁食6h停用影响胃酸分泌药物停用影响胃肠动力药物必要时利多卡因气雾鼻腔局麻,饮食要求,标准试餐避免吸收峰与胆红素相近食物流质饮食（固体食物颗粒可堵塞探头小孔）,方法,检测电极位置LES上端上方5cm食管LES下端下方5cm胃定位方法测压法、pH梯度法、透视法,判断胆汁反流指标,检测光源吸收值0.14,检测指标,胆汁反流次数反流超过5min次数最长反流时间吸收值0.14总时间吸收值0.14时间百分比,注意事项,饮食影响pH影响pH3.5时，胆红素变为二聚体吸收波长移至400nm通过胆红素浓度反应DGR禁用于胆红素分泌异常者,正常人DGR(n=5),检测指标平均值标准差反流总时间%2.581.07立位反流时间%1.860.93卧位反流时间%3.532.21反流次数135.67反流5min次数1.60.51最长反流时间(min)15.87.74BechiP.DisEsophagus,1994;7:131,正常人DGER(n=8),检测指标平均值标准差反流总时间%0.530.44立位反流时间%0.520.40卧位反流时间%0.530.51反流次数31.79反流5min次数0最长反流时间(min)1.400.32BechiP.DisEsophagus,1994;7:131,放松减轻压力饮食,药物治疗,抑酸减轻胆酸协同作用抗酸促动力结合胆盐粘膜保护剂,抗酸剂治疗,达喜作为新一代抗酸剂的代表,化学成分铝碳酸镁,达喜独特的分子结构层状网络晶格结构,分子结构,药理作用,调节胃酸,结合胆汁酸抑制蛋白酶活性与幽门螺杆菌（H.pylori）作用全面的胃粘膜保护局部作用的药物，不会被吸收进入血循环,良好的安全性,含铝量最低(91mg/1000mg)，且为大分子结构，几乎无铝的吸收无长期服用后便秘、骨质疏松和早老性痴呆等危险妊娠3月、哺乳期、糖尿病、高血压及肝功能不全病人也可在医生的指导下服用,服用达喜后血浆和尿液中铝的浓度,安慰剂组,铝碳酸镁组,安慰剂组,铝碳酸镁组,血浆,尿液,抑制蛋白质酶活性的三种方式：沉淀：药物化学成分中的金属离子与酸反应，析出金属并沉淀吸附：药物吸附胃蛋白酶升高pH值：pH在6.0以上，蛋白酶活性可逆性降低；pH在7.0以上，蛋白酶不可逆性地失活,抑制蛋白酶活性,与幽门螺杆菌（H.pylori）作用,达喜吸附H.pylori毒素的能力,毒素/安慰剂组,毒素/铝碳酸镁组,毒素/奥美拉唑组,相对密度（X104）,类似生理性碳酸氢盐储池维持胃内最适pH值,有效作用于胃酸,对胃酸的调节,达喜调节pH值至3-5,pH=5时，达喜反应中止,pH3时，达喜重新开始反应,pH3,达喜开始中和反应,中和胃酸的效力,中和能力强1克达喜可中和27.8mEq的胃酸,起效快，效力持久1分钟内开始作用，且维持长达90分钟,维持胃内合理的pH值3-5,胃蛋白酶活性降低，干扰蛋白质的吸收酸性屏障消失后，易受微生物侵袭酸反跳,胃内合理的pH值（pH3-5）,持续疼痛胃蛋白酶侵袭各种反流因素侵袭,有效治疗胆汁反流性疾病,结合胆汁酸,达喜结合胆汁酸,选择性结合对非极性毒性胆酸结合能力强对极性低毒性胆酸结合能力弱,可逆性结合酸性环境结合能力强碱性环境结合能力弱对胆酸代谢影响小,达喜和奥美拉唑减少胆汁反流的总时间,治疗前治疗后,%,*,*二者无显著性差异,24小时胆汁监测，胆红素吸收值0.14代表胆汁反流,对胃粘膜的保护作用,全面保护胃粘膜,形成碳酸氢盐储池增加粘膜前列腺素的合成释放上皮生长因子,生长因子对于胃粘膜的保护机制,达喜的粘膜保护碳酸氢盐储池,铝碳酸镁层状网络结构,胃腔,粘液层,粘膜层,达喜促进EGF在瘢痕粘膜中的表达,奥美拉唑,铝碳酸镁,安慰剂,促进溃疡的快速修复,达喜促进溃疡粘膜生长因子的分泌,达喜促进溃疡粘膜愈合的分子学机制*,*Gatroenterology1996;110(Suppl4):A276.,达喜促进粘膜损伤后血管的生成,粘膜损伤后细胞外基质成分的表达*,*EuropeanJournalofGastroenterology8(3):271-275,达喜预防NSAIDs对胃粘膜的损伤,达喜缓解NSAIDs对胃粘膜前列腺素的降低,活体组织PGE2的含量（g/g）,用药前,NSAIDs,NSAIDs+铝碳酸镁,达喜缓解NSAIDs导致的胃部不适症状,安慰剂,铝碳酸镁,临床有效率,治疗前,治疗后,达喜保护NSAIDs对胃粘膜的损伤,提高胃粘膜前列腺素的浓度，改善胃粘膜血流显著减轻NSAIDs对胃和十二指肠粘膜的损害，促进病变愈合，缓解胃部不适,达喜作用机制小结,内源性,外源性,酒精药物如NSAIDsH.pylori,胃酸胆汁酸消化酶,中和胃酸结合胆汁酸抑制蛋白酶活性,保护酒精诱发的胃粘膜损伤预防NSAIDs类药物对胃粘膜的损伤吸附H.pylori代谢产物,降低吸附作用,侵袭性因子,达喜的保护性机制,达喜的临床应用,达喜的适应证,胆汁反流性疾病：如胆汁反流性胃炎、反流性食管炎等,各种急、慢性胃炎功能性消化不良，缓解与胃酸有关的胃部不适症状胃、十二指肠溃疡（辅助和维持治疗）预防药物引起的胃粘膜损害：如NSAIDs,胃达喜对胆汁反流性胃炎疗效与胃内24小时胆汁的影响,第二军医大学长海医院消化内科,病例,胃大部分切除术后（式）5例糜烂性胃炎5例,症状与检查,腹痛、反酸、恶心、呕吐、胆汁胃镜有糜烂性胃炎吻合口炎24小时胆汁检测,治疗,胃达喜1.04日7天停服其它抗酸剂,疗效,显效4例有效5例总有效率90%,胃达喜治疗一周后，各种症状记分改变,*与治疗前比P0.05，*与治疗前经P0.01,胃达喜治疗后胃内24小进胆汁变化(n=10),治疗