第二章--厥脱.ppt

第二章厥脱,广西中医学校中医教研组秦生发,教学目标,1、理解休克的定义2、掌握休克的诊断3、掌握休克的分型、治疗,休克,一、定义休克：是一个有多种病因引起，但最终共同以有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的急性全身性病理过程。,休克,二、休克的病因病机现代医学认为，休克是由于感染、失血、失液、心输出量锐减、过敏反应等原因，引起有效循环血量下降，使全身各组织和重要器官灌注不足，从而导致一系列代谢紊乱，细胞受损及脏器功能障碍。其临床表现为面色苍白、四肢湿冷、肢端发冷、脉搏细速、尿量减少及神志迟钝、血压下降等。休克的特征为微循环障碍，临床上各科均可遇到。,休克微循环变化,1、微循环收缩期（微循环缺血期、休克早期）：有效循环血量显著减少，组织灌注不足和细胞缺氧；循环容量降低引起动脉压下降。,休克微循环变化,机体的代偿机制：通过主动脉弓和颈动脉窦压力感受器引起血管舒缩中枢加压反射，交感肾上腺轴兴奋导致大量儿茶酚胺释放以及肾素血管紧张素分泌增加等环节，可引起心跳加快，心排出量增加以维持循环容量相对稳定；又通过选择性收缩外周（皮肤、骨骼肌）和内脏（如肝、脾、胃肠）的小血管使循环血量重新分布，保证心、脑等重要器官的有效灌注。,休克微循环变化,由于内脏小动、静脉血管平滑肌及毛细血管前括约肌受儿茶酚胺等激素的影响发生强烈收缩，动静脉短路开放，结果外周血管阻力和回心血量均有所增加；毛细血管前括约肌收缩和后括约肌相对开放有助于组织液回吸收和血容量得到部分补偿。在微循环内，因前括约肌收缩而致“只出不进”，血量减少，组织处于低灌注、缺氧状态。若能在此时去除病因积极复苏，休克常较容易纠正。,休克微循环变化,2、微循环扩张期（微循环淤滞期）：休克继续进展时，微循环将进一步因动静脉短路和直捷通路大量开放，使原有的组织灌注不足更为加重，细胞因严重缺氧处于无氧代谢状况，并出现能量不足、乳酸类产物蓄积和舒血管的介质如组胺和缓激肽等释放。,休克微循环变化,这些物质可引起毛细血管前括约肌舒张，而后括约肌则因对其敏感性降低仍处于收缩状态。结果为血管内“只进不出”。进一步降低回心血量，致心排血量继续下降，心、脑器官灌注不足，休克加重而进入抑制期。此期微循环的特点是广泛扩张。临床上病人表现为血压进行性下降、意识模糊、发绀和酸中毒。,休克微循环变化,3、微循环衰竭期（不可逆期）：病情继续进展，进入不可逆性休克。淤滞在微循环内的粘稠血液在酸性环境中处于高凝状态，红细胞和血小板容易发生凝集并在血管内形成微血栓，甚至引起弥散性血管内凝血。,休克微循环变化,此时，由于组织缺少灌注，细胞处于严重缺氧和缺乏能量的状况，细胞内溶酶体膜破裂，溶酶体内多种酸性水解酶溢出，引起细胞自溶并损害周围其他细胞。最终引起大片组织、整个器官乃至多个器官功能受损。,休克诊断,1、有诱发休克的病因2、意识异常3、脉细数，每分钟超过100次或不能触知。4、四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性，皮肤花纹，粘膜苍白或发绀，尿量小于30ml/小时或无尿。5、收缩压小于80mmHg6、脉压小于20mmHg,休克诊断,7、原有高血压者收缩压较原有水平下降30以上。具备1，有2，3，4中的二项有5，6，7中的一项休克的诊断可成立。,休克的监测,一般监测1精神状态2皮肤温度、色泽3血压4脉率5尿量,休克的监测,特殊监测1中心静脉压(CPV)（510cmH2O）2肺毛细血管楔压（PCWC)（615mmHg）3心排出量（CO)和心脏指数(CI)4动脉血气分析（PaO2：80100mmHg；PaCO2：3644mmHg）5动脉血乳酸盐分析6DIC的检测7胃肠粘膜内pH值监测,休克,休克的分类感染性休克、低血容量性休克、心源性休克、过敏性休克、神经源性休克明确休克的病因和分类对于治疗非常重要,休克处理,处理原则1、迅速就近抢救，避免远距离搬运2、立即静脉输液补充血容量3、合理使用血管活性药：在纠正酸中毒的基础上使用。4、病因学防治防治原发病，去除休克原始动因。,休克处理,5、积极防治酸中毒6、糖皮质激素应用7、防治脏器功能不全,休克处理,二、急救措施（一）一般措施休克位、保暖、给氧、建立静脉通路观察：面色、血压、脉搏、呼吸、手足皮肤温度、准确记录尿量及尿比重,休克处理,（二）病因治疗是治疗休克的关键（三）补充血容量1、常用液体晶体液、胶体液，（3：1）2、补液程序先晶体，后胶体,休克处理,3、补液量和速度先多后少，先快后慢视病情的具体情况灵活调整大量补液要密切观察观察哪些指标？,休克处理,（四）血管活性药物的应用包括血管收缩剂、血管扩张剂在补足血容量的前提使用常用药物：多巴胺、间羟胺、酚妥拉明、去甲肾上腺素、硝普钠、硝酸甘油、多巴酚丁胺、6542,休克处理,（五）防治酸中毒常有不同程度的酸中毒5碳酸氢钠根据检查结果调整用量（如血气分析）,休克处理,（六）糖皮质激素应用短疗程大剂量为原则地塞米松、氢化可的松（七）防治脏器功能不全及弥漫性血管内凝血（DIC）,感染性休克,感染性休克（septicshock）是外科多见和治疗较困难的一类休克。本病可继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染，称为内毒素性休克，导致微循环障碍、代谢紊乱及器官功能不全等。,感染性休克,在确诊为感染性休克的病人中，可能未见明显的感染病灶，具有全身炎症反应综合征:（1）体温38或90次/分；（3）呼吸急促20次/分或过度通气，PaCO24.3kPa；（4）白细胞计数12109/L或0.。,治疗,原则是在休克未纠正以前，应着重治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，则应着重治疗感染。治疗感染性休克的病理生理变化比较复杂，治疗也比较困难。,1、控制感染主要措施是应用抗菌药物和处理原发感染灶。对病原菌尚未确定的病人，可根据临床判断最可能的致病菌种应用抗菌药，或选用广谱抗菌药。已知致病菌种时，则应选用敏感而较窄谱的抗菌药。原发感染病灶的存在是发生休克的主要原因，应尽早处理，才能纠正休克和巩固疗效。,抗生素的应用，感染灶的局部处理，抗毒血清治疗、利尿、通便、血液净化等综合运用积极抗休克治疗,过敏性休克,1、定义:药物使用后发生：呼吸急促、胸闷、紫绀、心悸、出冷汗、血压迅速下降、甚至意识丧失等常伴发寻麻疹、血管神经性水肿、呕吐、腹痛、腹泻等,2.流行病学,临床用药的发展，药源性疾病发生率上升.A、常用药物过敏性休克及用药途径2001年1月2004年10月34种医、药、护中文期刊，发表药敏性休克文献301篇，324例,男女比例1.14：1,男169例，女148例；年龄8月-86岁，新生儿也可致过敏性休克死亡。死亡41例,占12.65%刘锋.赣南医学院学报,2005,25(4):497,给药途径:静脉-53.4%,口服-22.53%,肌注-15.43%,皮下-3.72%,滴鼻-0.92%,局封-0.92%,超声雾化-0.61%,椎管注射0.3%外用或涂眼0.61%.,2003年:过敏反应过敏性休克文献405篇560例药物过敏,其中209例休克(37.3%),男女比例1.18:1,年龄3月-74岁死亡10例,占4.8%给药途径:静脉-71.3%,口服-11.5%,肌注-11.5%,皮下-3.3%,局部注射1.9%，输卵管通液0.5张赞玲等.中国医学工程,2005,13(3):327,B.抗生素致过敏性休克及途径,95-99年,69例抗生素药物过敏休克男36例,女27例;年龄5.6-75岁死亡10例,占14.49%给药途径:静脉-56.52%,口服-24.64%,肌注-14.41%,皮下-1.45%,滴鼻-1.45%,雾化-1.45%孙粱燕.中国现代应用药学杂志,2000,17(4):331,抗生素是二十世纪具有奇效的一类药品,它极大地增强了感染性疾病的能力,但随之而来的耐药,过敏,菌群失调等使它成为潜在的危害.,二、致过敏性休克的药物种类,1.致过敏性休克的常用药物104种,包括青霉素类、头孢霉素类、林可霉素、阿米卡星、大观霉素、磷霉素、抑肽酶、TAT、干扰素、胸腺肽、多抗甲素、低分子右旋糖酐、胰岛素、二甲双胍、阿司咪唑、异丙嗪、催产素、垂体后叶素、米索前列醇、利多卡因、复方阿司匹林、安痛定、胺碘酮、尼莫地平、利巴韦林、曲安奈德、地塞米松,致过敏性休克的常用药物,氢化可的松、甲泼尼松、得宝松、欧乃派克、泛影葡胺、凯西莱、甘利欣、氨基己酸、卡巴克洛、VitK1、鱼精蛋白、柴胡针、穿心莲针、双黄连针、清开灵针、鱼腥草针、脉洛宁针、棕色合剂、六神丸、牛黄上清胶囊、银翘解毒丸、复方氨基酸、脂肪乳剂、VitB1针、VitB2针、胃复安、奥美拉唑针、甘露醇粉、甘露醇等。,用药品种:,抗菌药物157例（48.46%），中药类44例（13.58%），生物制品及生化药物32例（9.88%），抗组胺和激素类药物36例（11.11%），心血管药物23例（7.10%），造影剂11例（3.40%），其它21例（6.48%）。,前11位的药物:,头孢噻肟钠13例、磷霉素8例、低分子右旋糖酐7例、异丙嗪7例、抑肽酶6例、双黄连针6例、青霉素6例、头孢唑啉6例、头孢哌酮钠5例、穿琥宁针5例、克林霉素5例。,最突出的是抗生素，涉及26种常用抗生素，发生休克81例，占38.8%（81/209）。10例死亡病例有9例是由抗生素所致，涉及8种抗生素。注意：8例因抗生素死亡中2例氨苄西林、美洛西林皮试所致、口服青霉素类所致4例,2.致休克的抗生素分类,青霉素类:17.39%.氨卞-青钠(钾)-苄星青-苯唑西林-青V头胞类:18.84%.塞圬-曲松-拉定-唑琳氨基糖苷类:29.98%.庆大-立确辛-妥布-大观-链霉素-丁卡大环内酯类:5.8%.麦迪-吉他磺胺类:2.96%.SMZco硝咪唑类:1.45%.替硝唑其他:林可-磷-已胺丁醇孙粱燕.中国现代应用药学杂志,2000,17(4):331,三.过敏性休克的临床表现,（324例常用药物）全部出现不同程度的血压下降甚至测不到，伴有微循环障碍的表现:270例（83.33%）有胸闷、心悸、呼吸急促:209例（64.51%），意识障碍:82例（25.31%），出现昏迷:65例（20.06%），皮肤瘙痒、皮疹等:54例（16.67%），心脏停跳，部分恶心、呕吐、腹痛喉头水肿、盲视、持续高热等:11例（3.40%）。刘锋.赣南医学院学报，2005，25（4）：497,休克猝然发生。过敏性休克病人的症状发生于给药后5min内约60%，30min以内30%，极少数在数小时内发生,一般表现有4组症状:呼吸道阻塞症状：表现为胸闷、心悸、喉头堵塞感、呼吸困难、脸色潮红等，并伴有口干、头晕、眼花、脸部及四肢麻木；,循环衰竭症状：常有畏寒、冷汗、面色发绀、烦躁不安、脉搏细弱、血压下降等；中枢神经症状：意识丧失、昏迷、抽搐，大小便失禁等；皮肤过敏症状：可出现皮肤瘙痒、荨麻疹及其他皮疹等。,除上述症状外，其他少数病人尚可有腹痛、腹泻、恶心、呕吐、打喷嚏、发热等。209例经抢救治疗绝大多数病人于30min左右症状得到缓解，数小时内痊愈。,四、药源性过敏性休克的预防,任何药物均可致过敏性休克注意抗过敏药物和激素可致过敏性休克致过敏性休克以抗生素最高,其中庆大和头胞塞圬纳多见,可考虑作皮试任何途径给药均可发生过敏性休克,尤其要注意皮试、滴鼻、滴眼外用药物时的过敏性休克的发生.在皮试时必须做好急救准备,药源性过敏性休克的预防,配伍用药和溶媒：复方丹参和低分子右旋糖苷-过敏性休克死亡,中药必须单药