七、四逆加人参汤PPT课件

-,七、四逆加人参汤,主讲：陈建,-,方药煎服,【方药】甘草二两(炙)附子一枚(生，去皮，破八片)干姜一两半人参一两【煎服】上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。,-,原文方解,【原文】恶寒脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。（385)【方解】四逆汤回阳救逆人参益气生津,-,功效主治,【功效】回阳益阴【主治】阳虚液脱之证霍乱，四肢厥逆，下利，利忽自止，仍恶寒，脉沉微，舌质淡。,-,临证思路,1、阳气欲脱，兼有阴液衰亡者，皆可用之。症见有四逆证，若大汗、大吐、大下、大失血之后，忽然利止血停，而四肢仍厥，脉不见复，反见舌绛口干，渴不引饮，人更烦躁，此乃亡阳兼见亡阴之本方证也。2、虚寒下利，阳亡液脱，病见恶寒，脉微，下利虽止而恶寒脉微等症仍在。3、尿床：症见无梦尿床者。用本方以回阳益阴。4、遗精：症见阴头冰冷，滑精频作，精气清冷(精液稀薄，精子少，或无精子)伴有面色恍自，精神萎靡，舌质淡苔白。脉沉弱者，用木方以回复阳气，敛精益阴。现代临床常用本方抢救心源性休克、中毒性休克、失血性休克以及其它疾病出现循环衰竭，中医辨证属阳气虚脱，尤其是亡阳阴竭者，见症手足厥冷，汗多气促，脉沉微者，有较好疗效。,-,（一）真寒假热案医案,徐国祯，伤寒六七日，身热目赤，索水到前，复置不饮，异常大躁，将门牗洞启，身卧地上，辗转不快，更求入并。一医汹汹，急以大承气与服。喻诊其脉，洪大无伦，重按无力，谓曰:“此用人参附子干姜之证，奈何认为下证耶?”医日:“身热目赤，有余之耶，躁急若此，再与姜附，逾垣上屋矣。”喻曰:“阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，以姜附救之，尚恐不能胜任回阳之伍，况敢以纯阴之药，重竭其阳乎?观其得水不欲饮，情已大露，岂水尚不欲咽，而反可咽大黄芒硝乎?天气懊蒸，必有大雨，此证顷刻大汗，不可救矣。,-,（一）真寒假热案医案,且既认大热为阳证，则下之必成结胸，更可虑也，惟用姜附，所谓补中有发，并可散邪退热，一举两得，不必疑虑。”以附子、干姜各五钱，人参二钱，甘草二钱，煎成冷服后，寒战戛齿有声，以重棉和头覆之，缩手不可一与诊，阳微之状始见，再与前药一剂，微汗热退而安。(喻嘉言医案寓意草),-,（一）真寒假热案医案,按语:本案诊为真寒假热，其辨证的着眼点在于脉重按无力，索水不欲咽。此等复杂病症，全凭医者仔细诊察，透过现象看本质，抓住疾病的主要矛盾，不为假象所惑，然后对证下药，始能挽回危局。若以假为真，误投寒药以治真寒假热之证，不啻落井而又投石，祸不旋踵。,-,（二）泄泻危证案医案,冯某，父子俱以搜取肥料为业。其父年已古稀，忽患下利清谷，请高姓医，诊治数日。高因负盛名，而熟读伤寒者也，俱大补大温之剂，附子理中;更重加归芪之类。乃服药以来，下利不少减，且四肢厥逆，无脉胃败!予诊毕，断曰:症诚重笃，但必利止后，脉渐出，始有生理。即用四逆汤，日夜连服，次日下利止，而脉仍未出。即于原方加参续进。是日，颇能纳食。次日诊之，脉渐可循，生气还出也。复诊，据言昨夜不能成寐。盖由下后，心阴已虚，心肾未能相交。于是改用黄连阿胶汤，一剂即能熟睡。此症连用姜附，忽改芩连，所谓帆随风转也。由是调养数日，即告复原。,-,（二）泄泻危证案医案,按语:年逾古稀而下利清谷，显系真阳虚衰，釜底无薪。前医给予理中加归芪之属治之不效，盖理中者，理中焦，此利在下焦，况当归尤多滑利之弊，故不效也。更医从肾论治，以四逆汤补火生土，利遂止。但因四逆回阳功伟，而救液功逊，故脉不出。惟以四逆加人参汤回阳救逆，其脉始渐出。可见，临证选方用药，不敢差之丝毫也。,-,（三）吐血危证案医案,萧某某，34岁，住零陵荷叶塘村。某晨忽大吐血，先为瘀黑块状，后系鲜红新血，时少时多，三整日未逝，服药杂治均罔效，病情日形严重，特来邀治。患者蜷卧于床，血吐犹未少止，面白惨淡无神，四肢厥冷，舌胖润无苔，身倦不欲动，口渴喜暖饮，亦不多，脉细微欲绝，此阴阳衰微，将见离决之候。检阅服方，皆苦寒折之，如三黄解毒汤，龙胆泻肝汤之类，是欲止血而过服寒凉所造成。现当生死存亡，千钧一发，惟有回阳固本之一法，当处以人参四逆汤:,-,（三）吐血危证案医案,人参15克(蒸兑)，生附24克，干姜15克，炙草6克。上方意在回阳救逆，温经止血也。半日连服二大剂，夜半阳回肢微温，血仍点滴未停，因略为易方:人参15克，附子9克，黑姜炭(炮透)12克，炙草6克。水煎，冲发炭及童便服。上方温以止血，一二剂血果止。讵知日哺身发高热，烦躁不安，脉则洪数而软，乃血气来复，故现此离奇之假象，不应为所眩惑，治宜温平补血，疏当归补血汤加炮姜。,-,（三）吐血危证案医案,二剂后，热退神宁。不料夜半腹大痛、拒按，大便已数日未行，此由阴证而转属阳明。然在伤寒论中已有调胃承气汤法治，今特小其剂以用之:大黄9克(酒制)，芒硝9克(冲)，甘草6克。1剂便下痛止，改用益气补血之药，逐渐安平。（赵守真医案）,-,（三）吐血危证案医案,按语:气与血同出而异名，气为血帅，血资气行，故亡血必脱气。前医不识此理，一见吐血，即浪投苦寒直折，不惟血不少减，而且损伐残阳，危象立见。更医据脉辨证，改以回阳护阴、益气摄血，投四逆加参汤，二剂阳回肢温，但血仍未止，遂于上方加发炭、童便、以炮姜易干姜标本同治，血乃止。但阳回血止之后，荣阴未复，热象毕露，遂改投当归补血汤，二剂血复神宁。在治疗过程中，由于屡进辛热，以致阳复太过，胃气失和，转成腑实，又予调胃承气汤微和胃气，病始愈。可见医者治病贵在坐观动静，随机应变，方能临危取胜。,-,（四）遗尿案医案,王某，男，14岁，1977年11月4日初诊。患者自小尿床，经久不愈，多方治疗无效。别无不适，尿床时无梦，脉平。附片3克，干姜5克，炙草6克，党参9克。3剂。二诊:患者服上药3剂后，已不尿床。按语:肾主二阴司开合，其功赖于肾阳，肾阳不足则