二聚体最新讲义PPT课件.ppt

D-二聚体的检测及临床意义,1,何谓D-二聚体D-二聚体检测的临床意义D-二聚体检测方法长岛乳胶增强免疫比浊法D-二聚体试剂特点,2,一、何谓D-二聚体,3,D-二聚体与FDP的产生,纤维蛋白原,D,D,纤维蛋白单体,不稳定纤维蛋白,稳定交联纤维蛋白,E,E,D,D,D,E,D,E,D,E,D,D,D,D,E,D,D,E,D,D,E,F.XaCa2+,FDP,纤溶酶,X碎片,D,E,D,D二聚体,D碎片,Y碎片,D,D,E,D,E,E碎片,DD/E碎片,纤溶酶,DY/YD碎片,YY/DXD碎片,4,FDP形成机理：,FDP,纤维蛋白原非交联的纤维蛋白,交联纤维蛋白,D-二聚体以及含D-二聚体结构的其他降解产物,活化纤溶酶,活化纤溶酶,非交联的碎片：E.D.X.Y.（不形成交联的D-二聚体）,*FDP检测用的抗体一般为D碎片的抗体。,*FDP是交联和非交联纤溶的降解产物总称。,*D-二聚体是FDP的一部分，FDP的测值应大于D-二聚体的测值。,5,D-二聚体结构图,图1D-二聚体蛋白分子结构图,图2D-二聚体蛋白分子结构简图,6,二D-二聚体检测的临床意义,D-二聚体的生成反映机体凝血和纤溶系统的激活。在各种血栓形成性疾病及生理性，高凝状态时均有升高（但D-二聚体的检测升高并不能说明血栓生成的原因及位置，必须结合临床和其他检测的分析结果）。,7,伴随有D-二聚体升高的疾病有：,弥漫性血管内凝血（DIC）深静脉血栓形成（DVT）肺栓塞（PE）心血管疾病（急性心肌梗死，脑梗，不稳定性心绞痛，动脉粥样硬化，高血压等）恶性肿瘤（乳腺癌，急性白血病等）手术创伤后，妊高症先兆子痫等（羊水栓塞）D-2聚体正常参考范围：小于0.5mg/L,依不同检测方法而有所不同。,静脉血栓栓塞症VTE,8,1DIC是休克，系统感染，外伤，先兆子痫，恶性肿瘤和烧伤等的并发症。定义：是血液在全身微小血管内广泛性凝固，形成以血小板和纤维蛋白为主要成分的微血栓。此过程消耗了大量的血小板和凝血因子。并通过激活途径激活纤溶系统。微血栓中交联纤维蛋白被纤溶酶降解而产生大量高于正常百倍的D-二聚体，与其他诊断DIC的指标相比较，D-二聚体是直接反映凝血酶和纤溶酶生成的理想指标；诊断DIC的特异性也早于其他的指标。,DIC发展的不同时期其D-二聚体含量也不同，因此D-二聚体的检测对监控DIC发展有重要意义。,前期,凝亢期,凝溶期,凝衰期,正常或,9,深静脉血栓（DVT）的筛查阴性排除。D-二聚体阴性可排除DVT的可能性，造影证实DVT患者，D-二聚体检测为100%阳性。金标准：静脉血管造影，目前也有用静脉加压CT，核磁共振。D-二聚体是最安全、简单、快速、经济的、敏感的指标。,10,3肺栓塞（PE）阴性排除,PE是一种较常见的潜在致命的疾病。PE的临床表现差异极大，缺乏特异性。（从无任何表现到猝死），常规检查无法获得直接证据，加上对该病的认识不足，常造成漏诊或误诊，及时治疗依赖早期诊断。对于呼吸困难.胸闷.咳嗽，咳血。昏厥的患者，尤其是近期有外伤，手术及长途旅行者；既往有DVT，应考虑PE。,金标准:肺血管造影D-二聚体检测:阴性排除0.5mg/L可排除PE。DVT、PE是同一疾病（静脉血栓），在不同脏器的表现，DVT时要考虑PE，在PE时要考虑DVT，以防漏诊误诊。,11,4在恶性肿瘤中的意义,恶性肿瘤患者大多DD升高，且与肿瘤侵润密切相关。其发生机制主要在于肿瘤细胞表达了较多的组织因子，激活了外源性凝血途径，促进血液凝固，同时AT，PC，PS，纤溶，凝血、抗凝及纤溶系统间平衡破坏，导致肿瘤患者血栓。肿瘤有转移的，有报道称DD阳性67.7%，未转移的阳性在48.7%，化疗不同时期DD水平不一样，所以恶性肿瘤患者测定DD浓度对临床分期及预后判断有一定帮助。,12,5其他,血液病患者D-D有40%明显升高，ITP（原发性血小板减少性紫癜）血友病，过敏性紫癜，急性再障，DD显著升高，升高程度与出血严重程度相关。急性白血病（AL),DD升高,急性白血病患者化疗前DD升高，化疗后DD有所降低，但仍高于正常水平，动态监测AL患者血浆DD有助于白血病病情的判断和疗效观察。妇科病人及先兆子痫阴性排除D-二聚体对妊高症患者高凝状态的诊断，观察及预后判断有重要意义。D-二聚体检测可排除妊娠VTE（静脉血栓栓塞），随着妊娠期的发展，孕妇的D-二聚体值随之升高，一般稍高于正常范围或在正常范围高值，若D-二聚体急剧升高提示，DIC可能。糖尿病患者机体处于高凝状态，老年指（5080岁）的患者DD明显高于正常对照组，超过20年的病史，DD阳性率，出现并发症的患者，DD阳性率达93%。肝硬化患者DD，与肝功能损害成正相关。脑梗病人DD，急性神经功能缺损越严重，DD,所以DD测定对评价脑梗病情疗效及预后均有价值。冠心病患者急性心梗，不稳定型心绞痛，稳定型心绞痛，其DD，高于对照组，DD可作为冠心病的诊断参数指标之一。,13,6溶栓治疗的监控,D-二聚体是溶栓药物治疗监控和疗效观察的重要指标之一，应用溶栓药物后，D-二聚体明显增高，若达到疗效，该指标在升高后很快下降，如果D-二聚体升高后持续维持在一定程度高水平，则提示药物剂量不足。唯有D-二聚体可反映血栓形成后溶栓情况。使用溶栓药物D-二聚体溶栓有疗效D-二聚体溶栓时D-二聚体持续高水平提示溶栓药剂量不足,14,7影响D-二聚体水平的临床因素,DVT.PE的DD比小的血管栓塞要高。心梗.脑梗的DD比大血管血栓时要低。病人个体差异，如体型大小。陈旧性血栓，DD可完全正常。所以：评价D-二聚体水平必须从病人自身治疗前后比较更合适。*DD是一项阴性排除试验，作为一种无创性检查，在PE.DVT.DIC排除诊断中有十分重要的意义。,15,四D-二聚体检测方法,D-二聚体检测方法建于1983年，应用的均为免疫学方法，主要有1乳胶凝集法。2双抗体红细胞凝集法。3酶联免疫吸附法。4胶体金免疫渗透法。5免疫比浊法。,16,乳胶凝集法,1983年Rylat等将分离纯化的D-聚体作抗原，筛选后获得一株DD-3B622的抗D-聚体的单克隆抗体细胞株，该抗体能特异性地针对D-2聚体中的r-r连结键1986年Elms将此单克隆抗体共价吸附在乳胶颗粒上，用于定性或根据其稀释度半定量测定标本中的D-二聚体的含量。把普通乳胶（0.60.8m）吸附D-D特异性抗体，与血浆标本中的DD结合形成肉眼可见的凝集块时，判定为阳性结果（0.5mg/L），将标本倍比稀释，则可进行半定量测定，检测结果为阳性的最大稀释度0.5。,17,有关D-Dimer抗体,DD-3B6/22的D-二聚体单克隆体细胞株为澳大利亚AGEN公司拥有，并拥有专利。2005年，美国DADI公司买下了AGEN公司独家拥有DD-3B6/22的抗D-二聚体抗体。当时，其他公司也生产D-二聚体，AGEN公司提起起诉，认为DD-3B6/22抗体是AGEN专利，但最后败诉，原因是抗体只能被发现，不能说“专利”，所以其它公司均竞相生产DD抗体（虽然克隆号不一，如东亚即为8D3），并出了D二聚体的测定试剂。抗体的准确牵涉到产品的特异性，减少假阳性假阴性。,18,免疫比浊法,以抗D-二聚体的特异性单克隆抗体DD-3B6/22，标记乳胶颗粒（直径0.100.02m),此乳胶颗粒的直径小于检测光束波长（如570nm），固而当光束穿过乳胶颗粒悬浮液时只有微量的光波吸收。在乳胶颗粒中加入待测血浆后，血浆中抗原（D-二聚体）与标记有D-二聚体抗体的乳胶颗粒结合形成聚合体，此聚合体直径远大于入射光波长，导致透射光减弱和散射效应，引起光密度改变，光密度变化值可反映待测抗原在受检样品中的含量，由此可以定量检测出待测血浆中D-二聚体的含量，在血凝仪上（或生化分析仪上）完成，灵敏度高，一般小于50g/L。,19,ELISA法（酶联免疫吸附测定法）,1983年Rylatt和Elms建立，采用双抗夹心法，包被的抗体和酶标抗体仍为(DD3B622)，灵敏度10g/L。,20,免疫金标法,Gogstad用胶体金标记D-二聚体的单克隆抗体，建立了免疫过滤金标染色测定法。本法将单抗吸附在多孔薄膜并粘放在有多层吸收垫的塑料盘上，被检标本加入后即与该抗体相结合，然后加入胶体金标记的抗体，在薄膜上产生红色斑点。通过肉眼观察或用折射仪读数。与提供的标准色价或者测定标准品的折射读数，可计算出标本中D-二聚体的含量。,21,自身红细胞凝集法,D-二聚体自身红细胞凝集检测法原理：主要针对为抗人O型红细胞的单克隆抗体，这种抗体能与不论何种血型的红细胞结合，但不引起凝集反应。这种抗体与另一特异性抗体（D-二聚体单克隆抗体）连接成的双功能抗体可用于检测标本中的D-二聚体。与一般间接血凝试验不同之处为反应中的红细胞是未经致敏的受检者新鲜红细胞。血液标本中的红细胞和抗原（D-二聚体）分别与试剂中的抗红细胞单克隆抗体和特异性抗体（D-二聚体单克隆抗体）反应，形成网络而导致红细胞的凝集。,22,几种方法比较,23,五、D-二聚体测定的影响因素,受检者状态年龄、妊娠、生理变化、饮食、服药情况以及病理状态。标本采集及储存，同血凝四项的标本采集的注意事项。在溶栓治疗时因枸橼酸纳会激活纤溶系统，所以采集标本时因抗凝剂再加抗纤溶剂。操作者技术干扰物质，如类风湿因子、高血脂、黄疸等检测试剂盒:各类试剂盒间常常可比性较差（不同厂家），原因:D-二聚体目前还没有国际约定的标准品和参考测量程序，因此在溯源方面按国家相关标准规定:制造商因自己选定测量程序和工作校正品，这样每个厂家的标准品溯源是不同的。各试剂盒测定方法不一样,24,所选用的D-二聚体的抗体不一样乳胶法所选用胶乳的颗粒不一样以上造成各厂家的试剂线性范围不一样、参考范围不一样、敏感度不一样、选择性不一样有关参考范围：各试剂厂商应建立有临床应用价值的cutoff值；要求：1、进行大规模临床试验2、选择适合的cutoff值，过高阳性过高，就失去了特异性，过低假阴性就过多3、最好不简单照搬厂家提供的正常范围，建立自己的参考值或加以验证,25,2、具有多类全自动血凝仪的配套D-二聚体试剂，Sysmex、Acl,Stago、Be、Teco-1800、Coal-1000、RT等，客观、精确、随机分析、速度快。,1、特异性强抗体为DD3B6/22，真正的D-二聚体MCAB，特异性针对D-二聚体中的r-r键。,3、灵敏度高至40g/L,4、检测范围宽，如CA在40g/L9999ug/L。（东亚血凝仪）线性范围，同各类仪器的配套试剂,五长岛D-二聚体免疫浊度法试剂优点,26,长岛FDP(纤维蛋白降解产物）