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重症患者营养支持的难点及对策,中山大学附属第一医院SICU欧阳彬,危重患者营养支持的难点,1.糖代谢障碍：应激性高血糖2.脂肪代谢障碍：必需脂肪酸缺乏3.蛋白质代谢紊乱：高分解，低蛋白、低支链氨基酸、低谷氨酰胺4.热卡消耗多但营养不耐受5.肠内营养不耐受6.器官功能不全,糖生成速度:5mg/kg/min(正常时2mg/kg/min)糖利用速度受限，4-6mg/kg/min(小于10%GS300ml)无效循环:2-3倍于正常血糖浓度增加,欧阳彬,王吉甫.外科危重患者的营养支持中国普外临床杂志,1996,11(4):193,难点1：应激性高血糖,原因：,高血糖是一强致炎的介质（DandonaP.;DiabetesCare200326:518=519）胰岛素有抑炎的作用可降低细胞内NF-kB，NF-kB与TNFIL-1IL-6IL-8COX2的产生有关（MarikPE;Stress-hyperglycemia,insulinandimmunomodulationinsepsis.IntenCareMed200430:748-756）,用胰岛素严格控制血糖治疗55例脓毒症患者,中华外科杂志2005，43（1），2931,对策1：应激性高血糖,1.减少外源性葡萄糖输入总量200g/day增加脂肪供能比例（7：36：4）2.减慢外源性葡萄糖输入速度40kcal/kg.d,不能改善氮平衡,相反导致高糖与高脂血症,1.热卡量：根据基础疾病状态而定,2.碳水化合物：注意血糖的控制及胰岛素补充3-5g/kg.d,CRRT时:在置换液中加入4-6mmol/l的葡萄糖，有助于血糖稳定及减少碳水化合物丢失注意CRRT前后外源性胰岛素的调节及血糖控制,2.脂肪：不少急性肾衰患者脂肪廓清障碍,需监测廓清0.8-1.2g/kg.dCRRT时：脂肪不经CRRT滤过，无需额外补充,3.蛋白质0.6-0.8g/kg.d有研究表明单用必需氨基酸并不能改善患者预后，过多可导致体内氨基酸失衡CRRT时：1.0-1.5g/kg.d或增加10-15g/d,5.维生素、微量元素与无机盐小心过量vitC、vitA导致中毒注意低钙、高磷避免过量微量元素CRRT时：水溶性维生素丢失，需增加vitB的补充脂溶性维生素不经CRRT滤过，无需额外补充微量元素大部分与蛋白结合，CRRT时无明显丢失严密监测电解质如钾、钙、镁、磷浓度，根据需要补充,“代谢支持”取代盲目高营养肠内营养优先，必要时肠
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