修订高血压病防治指南解读基层培训PPT课件

-,1,流行病学,-,2,我国人群高血压患病率仍呈增长态势,-,3,高血压知晓率、治疗率和控制率较低,-,4,-,5,高血压与心脑血管风险,-,6,心脑血管并发症,升高20mmHg/10mmHg,-,7,高血压与心血管风险,不论采用哪种测量方法，诊室血压、动态血压或家庭血压，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症。,-,8,诊断评估,-,9,诊断性评估内容,确定血压水平及其它心血管危险因素；判断高血压的原因，明确有无继发性高血压；寻找靶器官损害以及相关临床情况。,-,10,病史,家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史；病程：患高血压的时间，血压最高水平，是否接受过降压治疗及其疗效与副作用；症状及既往史：目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合症、性功能异常和肾脏疾病等症状及治疗情况；有无提示继发性高血压的症状：例如肾炎史或贫血史，提示肾实质性高血压；有无肌无力、发作性软瘫等低血钾表现，提示原发性醛固酮增多症；有无阵发性头痛、心悸、多汗提示嗜铬细胞瘤。生活方式：膳食脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数，体力活动量以及体重变化等情况。药物引起高血压：是否服用使血压升高的药物，例如口服避孕药、生胃酮、滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素以及中药甘草等。心理社会因素：包括家庭情况、工作环境、文化程度及有无精神创伤史。,-,11,体格检查,正确测量血压和心率，必要时测定立卧位血压和四肢血压；体重指数（BMI）、腰围及臀围；观察有无库欣面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音；触诊甲状腺；全面的心肺检查；检查腹部有无肾脏增大（多囊肾）或肿块；检查四肢动脉搏动和神经系统体征。,-,12,实验室检查基本项目,血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）；心电图。,-,13,实验室检查推荐项目,24小时动态血压监测(ABPM)、超声心动图、颈动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖6.1mmol时测定）、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）、眼底检查、胸片、脉搏波传导速度（PWV）踝臂血压指数（ABI）等。,ABI踝/臂收缩压的比值，外周动脉疾病，也是预测心血管事件和死亡的重要危险因素。,-,14,实验室检查选择项目,血浆肾素活性血和尿醛固酮血和尿皮质醇血游离甲氧基肾上腺素（MN）及甲氧基去甲肾上腺素（NMN）血和尿儿茶酚胺动脉造影肾和肾上腺超声CT或MRI睡眠呼吸监测脑功能、心功能和肾功能检查。,-,15,评估靶器官损害,心脏：心电图、胸部X线、超声心动图、心脏磁共振成像(MRI)和磁共振血管造影(MRA)、计算机断层扫描冠状动脉造影（CTA）、心脏同位素显像、运动试验或冠状动脉造影等。血管：颈动脉内膜中层厚度（IMT）和粥样斑块、脉搏波传导速度（PWV）、踝/臂血压指数（ABI）肾脏：血清肌酐、肾小球滤过率（GFR）、尿白蛋白（UAE）、24小时尿白蛋白、晨尿白蛋白/肌酐比值、血清尿酸眼底脑：头颅MRA或CTA、经颅多普勒超声（TCD）、简易精神状态量表（MMSE）。,-,16,血压测量的步骤,要求受试者坐位安静休息5分钟后开始测量。选择定期校准的水银柱血压计，或者经过验证的电子血压计，使用气囊长22cm-26cm、宽12cm的标准规格袖带。测量坐位时的上臂血压，上臂应置于心脏水平。以Korotkoff第I音和第V音（消失音）确定收缩压和舒张压水平。至少间隔1-2分钟测量两次，若两次测量结果差别比较大（5mmHg以上），应再次测量。首诊时要测量两上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。对疑似有体位性低血压，应测量直立位后血压。在测量血压的同时，应测定脉率。,-,17,诊断,在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。收缩压140mmHg和舒张压90mmHg为单纯性收缩期高血压。24小时动态血压诊断标准：24小时130/80mmHg，白天135/85mmHg，夜间120/70mmHg。家庭血压诊断标准：135/85mmHg,-,18,血压水平分类和定义,-,19,按心血管风险分层,-,20,影响高血压患者心血管预后的重要因素,-,21,治疗,-,22,治疗目标,主要治疗目标：最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。降压目标：一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下；伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下。舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。,-,23,治疗策略,高危,收缩压140和舒张压90,收缩压140或舒张压90,收缩压140和舒张压90,继续监测,-,24,生活方式干预,减少钠盐摄入，增加钾盐摄入；6g/d控制体重；不吸烟；不过量饮酒；体育运动；减轻精神压力，保持心理平衡。,-,25,降压获益,-,26,药物特点,-,27,降压药物应用的基本原则,-,28,单药或联合降压治疗流程图,-,29,降压药物主要不良反应,-,30,常用降压药种类的临床选择,-,31,常用降压药种类的临床选择,-,32,常用降压药种类的临床选择,-,33,常用降压药种类的临床选择,-,34,常用降压药种类的临床选择,-,35,常用降压药种类的临床选择,-,36,联合治疗方案,-,37,我国传统的固定配比复方制剂包括：（1）复方利血平（复方降压片），（2）复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号），（3）珍菊降压片等，以当时常用的利血平、氢氯噻嗪、盐酸双屈嗪或可乐定为主要成分。此类复方制剂组成成分的合理性虽有争议，但仍在基层广泛使用。,固定配方制剂,-,38,特殊人群血压控制,-,39,老年（65岁）高血压患者的血压应降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。对于80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为150/90mmHg。当DBP60mmHg，如SBP150mmHg,则观察，可不用药物；如SBP150-179mmHg，谨慎用小剂量降压药；如SBP180mmHg，则用小剂量降压药,老年高血压,-,40,既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病数日后，收缩压140mmHg或舒张压90mmHg，应启动降压治疗。但若收缩压140mmHg且舒张压90mmHg，启用降压治疗无明显获益。既往有明确高血压并接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，为预防卒中复发和其它血管事件，应在发病数日后恢复降压治疗。降压目标值因人而异，将血压控制在收缩压140mmHg且舒张压90mmHg是合理的。近期发生腔隙性卒中的患者，将收缩压控制在220/120mmHg，则应给予缓慢降血压治疗，并严密观察血压变化，尤其防止血压降得过低。一旦发生出血脑梗死，应使收缩压180mmHg或舒张压105mmHg。中国脑血管病防治指南2010版,脑梗死急性期,-,42,患者血压明显升高时需要降压。一个合理的目标是在卒中后最初24小时内将血压降低大约15%。血压水平应当控制在多高尚未可知。但共识是，除非收缩压220mmHg或平均血压120mmHg，不需要使用降压药,-,43,-,44,脑梗死急性期血压管理策略个体化治疗,急性心力衰竭、主动脉夹层、高血压脑病和急性肺水肿等疾病，需要紧急降压；卒中后最初24h内通常应将血压降低约15%；可首选口服药，若静脉给药，则选择短效药物为佳；明确存在大血管狭窄、血容量减少或低血压导致卒中的患者，血压管理要求应适当放宽，即使起病24h后，也应谨慎对待；若有证据表明患者存在低灌注，可以考虑给予扩容或升压治疗；,-,45,收缩压200或舒张压110mmHg以上者，在脱水治疗的同时应慎重平稳降血压治疗，使血压降至略高于发病前的水平或在1