心包疾病的诊断与治疗简化ppt课件

.,1,心包疾病的诊断与治疗,孙明教授湘雅医院心血管科,.,2,一、病理生理心包积液心室舒张期充盈受限心排量体循环静脉压、肺静脉压心脏症状心动过速、低血压(收缩压+舒张压不变脉压)冠状动脉受压心肌供血不足,.,3,二、心包疾病（一）急性心包炎1.病因：1）感染性：病毒、结核、其他细菌、真菌、寄生虫2）急性非特异性3）继发于全身性疾病A.风湿性疾病：SLE、RF等,.,4,B.过敏C.心肌损伤：AMI、心外科手术D.邻近器官病变：AMI、胸膜炎、肺梗塞、主动脉夹层E.代谢性疾病：尿毒症、痛风、甲减4）物理、化学因素：创伤、药物、放射性5）肿瘤性（原发/继发）：间皮瘤、淋巴瘤、肺CA、乳腺CA,.,5,2.临床表现：1）症状：A.胸痛：剧痛、锐痛、刀割样；向前臂、后背、左肩放射；持续数小时；卧位加重，坐位减轻；常伴胸膜炎，以致咳嗽、运动、吞咽时加重B.低热C.出汗D.乏力E.抑郁,.,6,2）体征：心包摩擦音A.随心跳、不随呼吸变化B.露区、呼气时最响C.搔刮样，其声近耳D.持续数日,.,7,3）辅助检查：A.ECG：心外膜下心肌损伤P-R段抬高（心房心包炎引起，avR清楚），所有导联ST上抬（J点抬高），T波直立与之前比较P-R压低，II导联改变，ST回基线，T波平坦T波倒置恢复正常,.,8,B.X-Ray：心影增大水袋型（心包积液）C.实验室检查：WBCESRCRP肌钙蛋白I（心外膜下心肌损伤）,.,9,3.诊断1）病史2）体征3）ECG4）X-Ray5）病原学检查,.,10,4.治疗1）休息2）止痛：A.布洛芬（300-600mg，q4h/q6h）B.阿斯匹灵（300-800mg,q6h）C.秋水仙碱（0.5mg,bid）D.激素：用于危重病人（1mg/kgX4周，逐渐减量至停用）E.一般不需心包穿刺,.,11,（二）心包填塞1.临床表现1）大量心包积液可引起呼吸困难、吞咽困难、声嘶、呃逆、咳嗽、恶心等症状2）心包填塞三联征：A.低血压休克B.颈静脉怒张C.心音遥远,.,12,3）奇脉：吸气时脉搏显著减弱或消失（吸气右室室间隔偏向左室左室容量SV脉搏）4）kussmaul征：吸气时颈静脉扩张5）ewart征：左肩胛下肺实变6）水肿7）VP：250-300mmH2O（心衰180-200mmH2O，正常140mmH2O）,.,13,8）心影增大：球形心型，心缘规整（不受呼吸影响）9）肺（-）10）ECG：A.QRS低电压B.QRS电交替C.T波电交替D.多导联ST-T,.,14,11）超声心动图A.小量1000ml3）常规检查：心包内血液不凝固4）细菌培养5）TB检查：TB引起的容易粘连包囊、钙化增厚，并且长得慢、减少快6）肿瘤检查：肿瘤引起的长得很快7）留置导管引流,.,16,3.治疗1）穿刺减压2）病因治疗：抗感染、抗痨、抗肿瘤,.,17,(三）缩窄性心包炎1.解剖：心包壁层、脏层粘连硬壳（装甲心）限制心脏收缩，特别是舒张2.病因：1）TB2）化脓性3）少见病因：急性非特异性风湿性、类风关真菌性放射后血吸虫,.,18,3.病理：1）全面性缩窄2）局部性增厚3）1/2钙化，可助诊断4）可见少量积液5）心外膜下心肌萎缩心衰6）粘连性心包炎，并无缩窄,.,19,4.临床表现：1）类似于右心衰表现（心衰67%）A.劳力性气促B.肝大、脾大（脾亢-贫血就诊、肝硬化）C.水肿、胸水、腹水D.颈静脉怒张2）kussmaul征：吸气时颈静脉明显扩张2）心包叩击音（47%）3）心包摩擦音（16%）,.,20,4）胸痛（8%）5）腹部症状（6%）6）心包压塞（5%）7）房性心律失常（4%）8）脑病（4%）：TIA、晕厥,.,21,ECG：QRS低电压（27%）T波低平、倒置房颤（22%）X-Ray、心脏彩超、CT、MRI可见心包钙化、心包增厚心脏彩超：LA，LV正常，RA，RV正常或稍大吸气时左右心室变化不同（心肌病无变化）RV舒展压大于LV舒展压RV吸气早期压力迅速下降，中后期压力升高呈平高线（平方根征，77%）,.,22,5.诊断与鉴别：1）心脏彩超（最重要）、CT、MRI2）静脉压，体循环淤血,.,23,6.治疗：1）抗痨、抗菌2）利尿剂3）手术剥离（早期）-可完全剥离，预后好*135例手术患者，围手术期死亡6%，5年生存率78%，10年生存率57%,.,24,*影响预后的因素：手术不完全剥离术前心衰分期心肌受累程度老年合并冠心病、心律失常、COPD等,.,25,7.缩窄性心包炎与限制性心肌病（淀粉样变性）的鉴别,.,26,.,27,（四）特发性心包炎/病毒性心肌心包炎1.病因：病毒性？原因不明2.临床表现：1）自限性，良性2）流感样症状3）胸痛起病，可剧痛4）虚脱、低热、冷汗、苍白、颤抖、长期乏力5）心肌炎：心率，奔马律、心律失常、心衰、AVB6）病程：数日，数周,.,28,3.诊断：1）查找病毒抗体2）胸痛因呼吸、咳嗽、胸部运动而加重3）早期、第一天出现心包摩擦音4）心影大小迅速变化5）ECG有心包炎特征性改变：ST多导联抬高，无Q波，无电压交替6）病前有上感病史7）自限性，预后好，不留后遗症（室早，AVB），不缩窄,.,29,4.治疗：1）抗病毒治疗2）止痛：阿斯匹灵、秋水仙碱3）不用抗生素4）激素：危急重症早期应用，主要表现为心肌炎、心衰、心律失常、休克,.,30,*抗病毒性心肌炎中药处方（北京中医研究院）：沙参15g麦冬15g玄参15g黄芪15g生地10g大青叶15g蒲公英15g炒枣仁5g炙甘草5g苦参15g*coQ1020mgTid硫磺酸2gTid,.,31,(五）肿瘤性心包炎1.诊断：1）确定心包内是否有恶性浸润：细胞学、组织学，如可行查肿瘤因子2）应注意几乎2/3的已确定为恶性心包积液的患者其实是由非恶性疾病导致，如放射性心包炎或机会感染,.,32,2.治疗：1）全身抗肿瘤治疗：作为基础可防止67%的患者复发2）心包穿刺可缓解症状，确立诊断3）心包内注射细胞稳定药物或促硬化药物4）因复发率高，建议对所有大量心包积液的患者行心包引流,.,33,5）对药物抵抗时，可能需要经皮球囊心包切开或少数情况下心包切除术6）在非常大量的慢性心包积液患者，反复心包穿刺和心包内治疗往往无效7）放疗对淋巴瘤、白血病的心包积液非常有效（93%），但对心脏行放疗本身即可导致心肌炎和心包炎,.,34,(六）良性心包积液1.中等积液2.多年不变3.一般无填塞4.穿刺要小心心包不厚，易穿破心脏,.,35,(七）其它心包疾病1.风湿性心包炎全心炎2.尿毒症性心包炎3.AMI并心包炎4.肿瘤心包炎5.心损伤后综合征6.放射性心包炎7.SLE心包炎8.真菌性心包炎9.类风湿心包炎10.胆固醇心包炎,.,36,四、病例（一）心