第二十四章-抗心绞痛药.ppt

第二十八章抗心绞痛药（P254）,心绞痛的概念心绞痛的病理生理机制心绞痛的类型治疗心绞痛的原则心绞痛的药物治疗,讲授内容,心绞痛冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧综合征，其典型临床表现为阵发性胸骨后压榨性疼痛并向左上肢放散。,心绞痛的主要病理生理机制心肌需氧与供氧的平衡失调，致心肌暂时性缺血缺氧，代谢产物（乳酸、丙酮酸、组胺、类似激肽样多肽、K+等）在心肌组织聚积，刺激心肌自主神经传入纤维末梢引起疼痛。,Fromthecoronaryarteries,Therightandleftcoronaryarteries,thefirstbranchesoftheaorta,carrybloodtomostofthemyocardium.,根据世界卫生组织“缺血性心脏病的命名及诊断标准”，临床上心绞痛分为以下3种类型：1劳累性心绞痛舌下含服硝酸甘油可缓解2自发性心绞痛心绞痛的发作与心肌耗氧量无明显关系，多发于安静状态，发作时症状重、持续时间长，且不易被硝酸甘油缓解，包括：卧位型（休息或熟睡时）、变异型（为冠脉痉挛所诱发）3.混合性心绞痛特点是在心肌需氧量增加或无明显增加时都可能发生。,主要病理病变：冠脉痉挛、冠脉狭窄、冠状循环的小动脉病变,冠状动脉横切面，显示一侧管壁明显增厚，向腔内突出呈月牙状，管腔明显狭窄，不规则,病因及病理机制,心绞痛,冠脉痉挛,心肌缺血缺氧,心肌耗氧量增加,冠脉狭窄,无氧代谢产物：乳酸、丙酮酸、组胺、k+等聚积，刺激神经末梢,心室肌张力增加,冠脉粥样硬化或血栓,心肌收缩力增加,心率加快,血氧供需失衡,第一节常用的抗心绞痛药物（P255）一、硝酸酯类硝酸甘油（nitroglycerin）功能基团：O-NO2是发挥疗效的关键结构。,【药理作用】1.降低心肌耗氧量舒张全身V和A，减少V回心血量，扩张容量血管而降低前负荷，降低心室舒张末期压力及容量;扩张小动脉而降低后负荷，降低室壁肌张力及心肌氧耗。2.扩张冠状动脉，增加缺血区血流灌注舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状血管和侧枝血管,使冠状动脉血流量重新分配，使血液从心外膜区域向心内膜下缺血区流动，增加缺血区的血流量,非缺血区,缺血区,对照,硝酸酯类的效应,非缺血区,缺血区,输送血管,阻力血管,【药理作用】3.降低左室的充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性冠状动脉从心外膜呈直角分支，贯穿心室壁成网状分布于心内膜下。4.保护缺血的心肌细胞，减轻缺血性损伤硝酸甘油释放一氧化氮（NO），促进内源性的PGI2、降钙素基因相关肽（CGRP）等物质生成与释放，这些物质对心肌细胞均具有直接保护作用。,注：降钙素基因相关肽是一种具有强大舒血管作用和神经细胞保护作用的调节肽,对心脏具有正性变时、变力作用。1983年由Rosenfeld等应用分子生物学技术发现,由37个氨基酸组成。在体内主要分布于神经系统,亦广泛分布于心血管系统和肺组织内。在心脏,主要存在于心房、心室、室间隔、窦房结、乳头肌和冠状动脉壁的神经纤维内。,P256【体内过程】舌下含服，经口腔粘膜迅速吸收，12分钟起效，维持2030分钟，血浆t1/2约为24分钟肝中代谢排出：肾,松弛血管机制,Ca2+,MLCK-MLCK,P,血管平滑肌舒张,NO,cGMP依赖的PK,鸟苷酸环化酶（GC）,cGMP,硝酸酯类药物,MLCK：肌球蛋白轻链激酶,【临床应用】舌下含服硝酸甘油能迅速缓解各种类型的心绞痛。急性心梗：减少耗氧量、缩小梗塞面积心衰：降低心脏前、后负荷急性呼吸衰竭及肺动脉高压的治疗,【不良反应】血管舒张所继发：短时面颊部皮肤发红；搏动性头痛；眼内压升高大剂量：体位性低血压及晕厥剂量过大：加重心绞痛发作超剂量：高铁血红蛋白症耐受性连续用药：耐受，巯基耗竭,起效慢1530min维持时间长h心绞痛的预防和心梗后心衰的长期治疗,硝酸异山梨酯isosorbidedinitrate消心痛,二、肾上腺素受体拮抗药（P258）受体阻断药：普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔选择性1受体阻断药：阿替洛尔、美托洛尔、药理作用1.降低心肌耗氧量：抑制心脏抑制心肌收缩而增大心室容积，延长射血时间，相对增加心肌耗氧量2.改善心肌缺血区供血3.本类药物因阻断受体：可抑制脂肪分解酶活性，减少心肌游离脂肪酸的含量；,临床应用稳定及不稳定型心绞痛，对兼患高血压或心律失常者更适用心肌梗塞：缩小梗塞范围与冠状动脉痉挛有关的变异型心绞痛：不宜用受体占优势,+硝酸酯类：协同作用硝酸酯类：反射性心率加快受体阻断药：增大心室容积，延长射血时间+维拉帕米：严重的心脏抑制,抗心绞痛药物的联合应用,能减少各自的应用剂量互相取长补短能抵消各自所产生的不良反应，如硝酸甘油通过扩张外周血管，减少回心血量，能缩小普萘洛尔所引起的心室容积扩大；普萘洛尔通过受体阻断能减慢硝酸甘油所引起的心率增快。能提高抗心绞痛的疗效，如两药都有增加心肌供氧，并降低心肌作功耗氧量；从而减少心绞痛发作次数，增加运动耐力。,硝酸甘油与普萘洛尔,三、钙通道阻滞药硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓，普尼拉明抗心绞痛作用1.舒张冠脉：扩张输送血管及小阻力血管；增加侧枝循环2.降低心肌耗氧量：抑制心肌收缩，减慢心率；扩张外周血管，减轻心脏负荷3.保护缺血心肌细胞：防止Ca2+超载（overloading）,临床应用变异型心绞痛：硝苯地平不稳定型心绞痛：不用急性心梗：促进侧枝循环，缩小梗塞面积硝苯地平+受体阻断药第五节其他抗心绞痛药物,联合用药,硝酸酯类和受体阻断药合用：协同降低耗氧量，受体阻断药可取消硝酸甘油所致反射性心率，而硝酸甘油可缩小受体阻断药所致心室容积扩大和外周阻力。,硝酸酯类和CCB合用：扩血管作用增加，硝酸酯类主要作用于V，CCB主要扩张小A，且又有较强的扩张冠脉作用。,受体阻断药和CCB合用：硝苯吡啶+心得安,第五节其它抗心绞痛药,尼可地尔释放NO促