ACEI-ARB的临床应用PPT课件

ACEI/ARB的临床应用,内容提要,概述分类作用机制临床应用禁忌症及注意事项,ACEI/ARB通过抑制肾素-血管紧张素系统（RAS）发挥控制血压的作用。ACEI即血管紧张素转换酶抑制剂ARB即血管紧张素受体阻滞剂血管紧张素转换酶(ACE)是一种非特异性酶，主要功能有两个：使AngI转化为AngII使缓激肽失活在ACE的作用下，循环和组织中的AngII浓度增高、缓激肽的水平降低。,概述,AngII作用广泛，包括收缩血管，刺激去甲肾上腺素、肾上腺素、醛固酮、加压素、内皮素-1和促肾上腺皮质激素等的释放，增加交感神经活性，刺激血小板黏附和聚集，增加黏附分子(如P-选择素)、趋化蛋白、细胞因子(如白介素-6)和纤溶酶原激活剂抑制物-1(PAI-1)的表达，抑制内皮细胞的一氧化氮合酶，促进心肌细胞肥大，刺激血管平滑肌细胞移行和增生，增加细胞外基质蛋白及金属蛋白酶的合成，增加多种生长因子的生成，加速动脉粥样硬化等。,概述,1954年，伦纳德T斯凯格斯从马血浆里首次发现了ACE。1965年，巴西圣迭戈费雷拉从南美蝮蛇毒液中分离出一种具有抑制激肽酶、增强缓激肽作用的肽类。将其命名为缓激肽增强因子（BPF）。1967年，英国皇家学院的约翰罗伯特维尼教授，意外地发现了一个奇怪的现象，促进血管紧张素I转变成血管紧张素II的酶，与分解缓激肽的酶是同一个酶，即ACE。最终证实BPF就是ACE抑制剂（ACEI）。1975年，第一批ACEI研制成功，名为卡托普利。,ACEI的来源,出自ACEI不能不讲的故事,ACEI研发历程,不同ACEI的共同作用均是与ACE的活性部位Zn2+结合，使之失活根据结合的活性基团的不同将其分为巯基(-SH)类(如卡托普利等)、羧基(-COOH)类(如依那普利、贝那普利、雷米普利、培哚普利等)以及磷酸基(-POO-)类(如福辛普利)。其中羧基类组织亲和力最高，与抑制血浆ACE相比，抑制不同组织(如血管、肾脏、心脏)中的ACE，能更好地发挥ACEI的药理学作用。,ACEI按化学结构分类,根据ACEI代谢途径的不同分为经肝与肾双途径排泄(如福辛普利、群多普利)和经肾单途径排泄(其余ACEI)。,ACEI按药物药代动力学分类,作用机制（RAAS/KKS双系统）,高血压心衰冠心病,ACEI/ARB临床应用,用于高血压,血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识J.中华心血管病杂志,2007,35(02):97-106.,控制血压(I类，A级)。伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、糖尿病、慢性肾病、心肌梗死或脑卒中病史、或冠心病高危患者(I类，A级)。,用于心衰,中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014J.中华心血管病杂志,2014,(2):98-122.,所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(I类，A级)。阶段A为心衰高发危险人群，应考虑用ACEI预防心衰(a类，A级)。ARB基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者(I类，A级)。也可用于经利尿剂、ACEI和受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者(b类，A级)。,用于冠心病,STEMI发病24h内，在无禁忌证的情况下，建议早期应用ACEI。除非不能耐受，所有NSTE-ACS患者均应接受ACEI治疗。,急性冠脉综合征,对于有心肌梗死病史或冠状动脉血运重建病史等高危因素的稳定型冠心病患者，应该长期应用ACEI进行二级预防。对于低危的稳定型冠心病患者，ACEI长期治疗也能获益。,稳定型冠心病,中华医学会心血管病学分会.血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中应用中国专家共识J.中国循环杂志,2016,(5):420-425.,用于冠心病,对合并心力衰竭的冠心病患者，应给予ACEI治疗，以控制心力衰竭、预防心肌梗死复发和降低心力衰竭再住院率。对合并高血压、糖尿病和慢性肾病的冠心病患者，无禁忌证时应立即启动并长期给予ACEI治疗。ACEI可降低老年冠心病患者的主要不良心血管事件，安全性和耐受性良好。,冠心病合并其他疾病,中华医学会心血管病学分会.血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中应用中国专家共识J.中国循环杂志,2016,(5):420-425.,ARB能否取代ACEI？,袁桂仪,陈筱潮.ACEI与ARB在高血压中的应用C.2014年逸仙心血管病论坛论文集.中山大学附属第二医院,2014:147-156.,ACEI/ARB的3大使用禁忌及10条注意事项,双侧肾动脉狭窄高钾血症妊娠期妇女,3大禁忌,关于为什么双侧肾动脉狭窄者禁用ACEI/ARB？,肾脏的灌注由入球小动脉和出球小动脉之间的压力差决定。ACEI/ARB类降压药物可同时扩张入球和出球小动脉，但对出球小动脉的作用大于入球小动脉。使用该类药物后，经过肾小球的血液将更快地流出，肾小球囊内压下降，滤过压变小，血液在肾小球内停留时间也变短，从而导致肾小球滤过减少，无法清除钾离子、尿素、肌酐等。,ACEI/ARB的3大使用禁忌及10条注意事项,对慢性肾脏病（CKD）4期或5期患者，初始给药剂量减半并严密监测血钾、血肌酐水平及GFR的变化。血肌酐水平265mol/L者慎用。若发现血钾升高（5.5mmol/L）、eGFR降低幅度30%或血肌酐增高幅度30%以上，一般应停药。单侧肾动脉狭窄患者虽然不是使用禁忌证，但应注意患侧及健侧肾功能变化。药物减量及停药的依据同上。为防止高钾血症，一般不建议与保钾利尿剂合用。如醛固酮受体拮抗剂螺内酯和依普利酮，其他如阿米洛利和氨苯蝶啶。,10大注意,ACEI/ARB的3大使用禁忌及10条注意事项,服用强效利尿剂、饮食中严格限盐，以及腹泻呕吐而使血容量不足的患者，使用ACEI或ARB后可能发生症状性低血压，特别是首剂给药后。急性冠状动脉综合征或心力衰竭患者先从小剂量起始（约常规剂量的1/2），避免首过低血压反应，逐渐增加至患者能够耐受的靶剂量。ARB致咳嗽的发生率远低于ACEI，但仍有极少数患者出现咳嗽。若患者用药期间出现咳嗽，应想到药物不良反应的可能性。尽管有研究认为ACEI和ARB在乳汁中的分泌较少，可以用于哺乳期患者，但目前的研究数据非常有限，建议谨慎使用或不用；儿童期使用的安全性未知。,ACEI/ARB的3大使用禁忌及10条注意事项,由于原发性醛固酮增多症所致高血压主要由醛固酮增多所致水盐代谢失衡所致，肾素多处于低水平，ACEI和ARB对其效果不佳，一般不推荐使用。人类睾丸特异性ACE基因变异，会导致精子数目、精子活动度、顶体蛋白活动指数