心血管疾病行非心脏手术术前评估与准备PPT课件.pptx

心血管疾病行非心脏手术术前评估与准备,1,ASA分级（新）,2,年龄与围术期死亡率,注：大于80岁的患者接受非心脏手术时，年龄每增加1岁，围术期死亡率增加5%。,3,手术危险性分级,4,表1心脏危险性指数（Cardiacriskindex，CRI）评估,5,死亡率,注：以上5项累计分数，分为4级，05分为级，并发症发生率0.7%，病死率0.2%;612分为级，并发症发生率5%，病死率2%；1325分为级，并发症发生率11%，病死率2%;26为级，并发症发生率22%，病死率56%。累计分值达级时，麻醉手术风险较大。,6,心功能分级，美国心脏病协会（NYHA）,心脏功能级：患有心脏病，但体力活动不受限制，一般体力活动不引起过度疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。（为心功能代偿期）；心功能级（轻度）：患有心脏病，体力活动稍受限制，休息时无症状；感觉舒适，但一般体力活动会引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。心功能级（中度）：患有心脏病，体力活动大受限制，休息时无症状，尚感舒适，但一般轻微体力活动会引起疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。心功能级（重度）：患有心脏病，体力能力完全丧失，休息时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛，即呼吸困难和疲乏，进行任何体力活动都会使症状加重。即轻微活动能使呼吸困难和疲乏加重,7,常见心脏疾病患者评估,8,一、高血压患者术前评估,用于分层的心血管危险因素包括：男性55岁；女性65岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病，早发心血管疾病家族史（发病年龄为男性55，女性65）,高血压分层,心血管危险因素,9,血压危险分层标准,低、中、高及极高危心血管事件发生率为30%。,10,（一）实施手术与麻醉耐受性的评价,1.高血压病程与进展情况高血压病程越长，重要脏器越易受累，麻醉危险性越大；恶性高血压，早期就可出现心、脑、肾并发症，麻醉危险性很大。2.高血压的程度1、2级高血压（BP5%）；中危手术（心脏危险性5%）；低危手术（心脏危险性1%）。,11,（二）权衡是否需要延迟手术,2007年发表的指南中指出,轻中度高血压（2.4kPa(18mmHg)；心脏指数2.2L/min/m2；左心室射血分数30个/h）3多源/多型性4A二/三联律4B室速5RonT,三心律失常和传导阻滞评估,29,1.无症状的室性心律失常，并不增加术后心脏并发症，通常不需要治疗，除非危及患者血流动力学心律失常对血流动力学的影响取决于心律失常的类型和严重程度，同时与有无器质性疾病密切相关。快速房颤、室上性心动过速、室速及严重的房室传导阻滞可致心排量严重减少，甚至室颤和心跳停止。2虽然既往把频发室早和复杂性室早与演变为致命性室性快速心律失常预测相关联，但现认为主要取决于有无器质性心脏病和心脏病类型及其程度。在急性心梗、冠心病心肌缺血、心肌病、服用洋地黄和抗心律失常药及QT间期延长综合征等情况下，演变为室性心动过速和室颤的可能性增大。,（一）围手术期相关的风险,30,（一）围手术期相关的风险,3.房颤和室上性心律失常尽管相对良性，但可能掩盖潜在的心脏问题，例如导致心肌缺血；伴有旁路的房颤其快速心律可能恶化为室颤，房颤病人多予抗凝治疗，需关注使用的抗凝药物种类及其凝血功能和出血倾向。4II度2型,病窦综合症及严重的传导阻滞可在麻醉手术中诱发心室停搏。II度1型房室传导阻滞在手术麻醉中基本不会转变为完全性传导阻滞。双束枝传导阻滞在手术麻醉中一般无风险,31,（二）术前安排内科门诊或会诊的指征,严重的心律失常如已对血流动力学造成影响的应进行积极的内科治疗。1病理情况下的窦性心动过速。2伴有症状的房性早搏。3伴器质性心脏病和/或明显症状的室性早搏；单纯室性早搏3级以上。4房颤和房扑心室率未控制（高于90次/min）。5症状严重或有器质性心脏病或发作频繁的阵发性室上性心动过速。6伴快速房性心律的预激综合症和室性心动过速。7药物治疗无效且有症状的心动过缓、快慢综合症、II度2型以上的房室传导阻滞、有症状的双束枝传导阻滞和三束枝传导阻滞请心内科安装临时起搏器。,32,（三）植入起搏器指征,完全性房室传导阻滞心动过缓伴有症状充血性心衰心律失常需药物治疗停搏期3.0秒或基本节律40bmp度AVB有症状-心动过缓双束支传导阻滞-有症状的心动过缓以及间隙或完全传导阻滞双束支传导阻滞-有症状伴间隙型度AVB窦房结功能不全，心动过缓已引起症状急性心肌梗塞后，持续性度AVB或完全性传导阻滞,33,（四）安装起搏器后的病人应当如何处理,34,（五）安装起搏器后使用电凝的指南,安放电极板时需注意勿将起搏器置于电刀和电极板所构成的回路内电凝器两极之间的连线与起搏器两极之间的连线应相互垂直在准备妥当后方能使用电凝器。使用最小的有效电流使用双极电凝,35,（五）安装起搏器后使用电凝的指南,电刀应离开起搏器5英寸考虑将起搏器调整为VOO或DOO方式（固定频率起搏）。记住：在可以时恢复原来的设置（取消VOO或DOO设置）若起搏器使用单极感应时，可以将其调整为双极感应若停止起搏，则可以使用磁铁,36,四瓣膜性心脏病术前评估,（一）围手术期相关的风险无论风湿性或先天性瓣膜病变，其手术危险性均取决于瓣膜损坏程度、心功能状态及其他重要器官的受累状况。心功能级对麻醉耐受较好，级功能有一定危险性，级的危险性很大。若并存充血性心衰、急性心梗、不稳定心绞痛或糖尿病者，其危险性更大，可因急性左心衰、肺水肿、心律失常甚或心搏骤停而猝死。,37,(二)瓣膜性心脏病安排手术或推迟手术的指征（ACC/AHA）,(1)对明确或疑诊瓣膜性心脏病患者,在计划行中高危非心脏手术前应进行临床和心脏超声评估(类适应证,C级证据);(2)症状明显的重度主动脉瓣狭窄患者,计划行择期非心脏外科手术前,若患者瓣膜外科手术风险较低,推荐行主动脉瓣置换(类适应证,B级证据);若患者瓣膜外科手术风险高危,推荐由经验丰富的团地行经皮主动脉瓣置换或经皮主动脉瓣膜成形术(a类适应证,C级证据);(3)无症状的重度主动脉瓣狭窄患者,计划行择期高危非心脏外科手术前,若患者瓣膜外科手术风险较低,推荐行主动脉瓣置换(a类适应证,C级证据);若此前主动脉瓣未干预,可考虑择期行中低危非心脏外科手术(a类适应证,C级证据);(6)无严重心衰或左室功能不全的重度瓣膜反流的患者,可考虑择期行中低危非心脏外科手术(a类适应证,C级证据);(7)重度二尖瓣狭窄的患者有明确肺动脉高压症状,计划择期行中高危非心脏外科手术前可考虑行经皮二尖瓣分离术(a类适应证,C级证据)。,38,心脏病人进行非