弥漫性血管内凝血医学医药PPT课件.ppt

病例1,患者男，27岁，因高处坠落致骨盆骨折左前臂离断、失血性休克。立即行断肢再植，手术历时6小时，术中输血4000ml，输液8000ml。术后血色素9.8g%，但休克仍然存在，并逐渐出现少尿、无尿及昏迷、死亡。,1,病例2,患者女，65岁，食道癌术后7天出现口唇四肢发绀，呼吸困难，呼吸频数，每分钟38次，皮肤湿冷，双下肢大理石花纹，烦躁、表情淡漠，尿量减少，脉搏细速，136次/分，血压下降。,2,病例3,患者女，25岁，妊6月。因车祸致下腹部、会阴及一侧大腿上1/3皮肤撕脱，立即行清创缝合术，术后创面渗血不止，但血压基本正常。,3,病例4,患者男，20岁，因斗殴致右上腹刀刺伤，立即送当地医院手术治疗，术中见肝右叶有一长约3cm，深约4cm的创口，腹腔内有积血约1500ml，术中输血1400ml，输液1000ml。术后给予补液、止血、抗感染等处理。经上述处理术后休克仍然存在，并出现少尿、无尿、昏迷。,4,弥漫性血管内凝血,5,.,定义,DIC是由不同病因引起的微循环内广泛性纤维蛋白沉积和血小板聚集，并伴有继发性纤维蛋白溶解（简称纤溶）亢进的一种临床综合征，是许多疾病发展中的一种中间病理过程，其结果导致机体器官功能损伤或衰竭。按病情的缓急可分为急性、亚急性及慢性。,6,DIC病因,病因代表性疾病组织因子进入血流产科症候群：胎盘早剥、子宫破裂、羊水栓塞溶血：血管内溶血肿瘤：特别是黏液分泌性腺瘤、急性早幼粒白血病脂肪栓塞组织损伤：烧伤、创伤、头部外伤、昆虫地叮咬蛋白溶解酶作用蛇咬伤、急性胰腺炎血管内皮受损主动脉瘤、溶血性尿毒症群、急性肾小球肾炎感染细菌性：葡萄球菌、链球菌、脑膜炎双球菌病毒性：虫媒病毒、水痘、天花、风疹寄生虫：疟疾、黑热病立克次体：落矶山斑点热霉菌感染：组织胞浆菌病清除活化凝血因子功能障碍：肝病低氧血症酸中毒：休克、心搏骤停其他输注凝血酶原复合物、肾同种移植术后排异反应,7,DIC发病病理特点,血管内凝血：不同致病因子可产生不同的促凝物质，作用于凝血反应的阶段产生凝血。缺血性组织坏死：纤维蛋白在微循环血管内沉积，微血栓在微循环内分布，微循环内血管内皮细胞纤溶酶原活化物的释放三个因素影响组织缺血坏死，进而产生器官功能损伤，主要是皮肤、肾和脑。,8,DIC发病机理,凝血因子消耗和纤维蛋白溶解：微血栓形成消耗凝血因子出血纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白降解产物（FDP）,9,临床症状,微血栓形成期：小动脉、小静脉及毛细血管微血栓形成，器官微循环障碍引起缺血坏死。主要表现为皮肤出血坏死斑，肾缺血产生少尿、尿闭，大脑表现为意识改变、抽搐、昏迷，肺可呈低氧血症、ARDS，消化道黏膜坏死、溃疡、出血。严重爆发感染合并DIC，肾上腺皮质出血坏死。,10,临床症状,微血管病性溶血：可有血红蛋白血症、血红蛋白尿和贫血。出血症状：消耗性低凝期、纤溶期表现为出血。以皮肤为最多见，其次为黏膜、胃肠道、手术中不断渗血，严重时出现颅内出血。,11,临床症状,休克：急性DIC休克的发生率为33.266.5%。休克的发生与广泛微血栓形成、回心血量减少、纤维蛋白肽A和B使微静脉收缩、缓激肽使毛细血管前括约肌舒张及毛细血管壁通透性增加等因素有关。DIC并发休克与原发病引起的休克相比，前者的肺动脉压增高及中心静脉压降低更为显著，而且若不针对DIC进行治疗，休克更难逆转。休克的发生将与DIC互为因果，形成恶性循环。,12,不同型DIC临床特点,急性型DIC可在数小时或12天发病。临床表现明显，常以休克和出血为主，病情迅速恶化。分期不明显。实验室检查明显异常。常见于：严重感染、严重创伤、异型输血、急性移植排斥反应等。,13,不同型DIC临床特点,慢性型病程长，临床表现较轻，不明显。常以某器官功能不全为主要表现。此型DIC有时仅有实验室检查异常，尸检时始被发现。一定条件下可转为急性型。常见于恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血等。亚急性型在数天内逐渐形成DIC，其表现常介于急性与慢性之间。常见病因有恶性肿瘤转移、宫内死胎等。,14,实验室检查,血小板、凝血因子消耗的有关检查：血小板计数，PT、APTT，纤维蛋白原。部分早期患者可能正常，动态观察意义大。,15,实验室检查,继发纤溶检查3P实验FDPD-二聚体ELT（优球蛋白溶解时间）,16,实验室检查,凝血酶生成：凝血酶原凝血酶+碎片1、2，测定碎片1、2提示有凝血酶生成，费时，不易临床应用。,17,DIC诊断,有诱发DIC基础病具备DIC的临床症状有符合诊断DIC的实验室指标,18,DIC治疗,纠正基础病维持呼吸和循环良好高凝期：肝素+补充凝血因子肝素1mg中和1000U凝血酶，而肝素在催化抗凝血酶和凝血酶结合过程中不消耗，理论上15-25mg/d可足够。对于严重DIC，首剂25mg/次，即以6mg/4-6小时，同时补充血小板和凝血因子。调整肝素剂量