常见危重症快速识别要点及处理技巧ppt课件

.,1,常见急危重症的快速识别、处理技巧及呼吸循环支持,十堰市人民医院重症医学科刘杰二0一四年八月,.,2,一、常见急危重症的范畴,.,3,急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等,.,4,2、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型,.,5,3、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等,.,6,5、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化6、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）,.,7,7、有生命危险的急危重症五种表现,A.Asphyxia窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血与休克（短时间内急性出血量800ml）C.C1：Cardiopalmus心悸或者C2：Coma昏迷D.Dying(die)正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过810分钟）,.,8,二、急危重症的快速识别要点生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）,.,9,通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症T、P、R、BP，C、A、U、S1、体温（T）：正常值为3637；体温超过37称为发热，低于35称为低体温,.,10,2、脉搏（P）：正常60100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音3、呼吸（R）：成人正常1420次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音,.,11,4、血压（BP）：正常收缩压100mmHg或平均动脉压70mmHg（平均动脉压舒张压1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压,.,12,血压BPbloodpressure,生命八征（1）,2,3,4,体温Ttemperature,呼吸Rrespiration,脉搏Ppulse,.,13,5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分9分如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度,.,14,6、瞳孔（A）：正常直径35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成7、尿量（U）：正常30ml/h；如果小于25ml/h称为少尿、小于5ml/h称为无尿，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭,.,15,8、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）,.,16,皮肤粘膜skinCMV）半自主型：同步间歇指令呼吸（SIMV）自主型（Spontaneous）控制呼吸方式：容量控制通气（VCV）：VolumeControl压力控制通气（PCV）：PressureControl自主呼吸方式：持续正压通气CPAP压力支持通气PSV,.,46,当前呼吸机模式为提高人机协调性已经为多种基本模式的组合为ARDS患者出现更多高级通气模式（APRV，HFOV）体外膜氧合(extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)，人工心肺机,掌握基本模式是关键！,.,47,呼吸参数设定（成人）,潮气量：一般为(610)ml/kgARDS患者（46ml）/kg呼吸频率：一般为10-20次/分吸呼比：1:1.51:2.5氧浓度:40%60%触发：压力-0.5-1.5cmH2O，流量13L/min湿化器：温度2832，湿度小于70%通气压力：根据呼吸机模式设置,.,48,撤机,撤机指征（1）意识清楚，呼吸循环稳定，无呼吸困难，呼吸音正常，尿量满意，肌张力正常（2）呼吸频率，成人1015ml/kg，潮气量6ml/kg（4）吸气负压25cmH2O（5）FiO20.6，PaO270mmHg；PaO2/FiO2200（6）PaCO238或90次/分；呼吸20次/分或二氧化碳分压12109/L或未成熟细胞10%存在感染或可疑感染部位，符合以上两条或两条以上，收缩压低于90mmHg或较基础性下降40mmHg或存在微循环障碍的证据，即可诊断为感染休克,.,59,治疗原则,无论哪种休克，都有循环血量不足，微循环障碍和不同程度的体液代谢紊乱，因此治疗休克时应按如下原则处理,.,60,一扩容,这是抗休克最基本也是最首要的措施之一，必须及时、快速、足量地补充血容量,SSC2012指南：对于液体疗法，严重脓毒症早期液体复苏推荐使用晶体液（强烈推荐；1A级），严重脓毒症和脓毒性休克早期液体复苏还建议使用白蛋白（弱度推荐；2B级），不建议使用羟乙基淀粉等分子量大于200D或取代度超过0.4（强烈推荐；1B级）。不推荐使用低分子羟乙基淀粉，试验结果有待进一步证实，也不推荐使用明胶。,.,61,补液应在监测下进行,PICCO是一种技术，是一种简便，微创，高效比的，对重症病人主要血流动力学参数,.,62,三纠正酸碱平衡失调,休克时由于微循环障碍组织缺氧，产生大量酸性产物，在休克早期积极扩容改善微循环障碍情况下，一般酸中毒较易纠正。但重度休克时酸性产物堆积结果机体发生严重酸中毒，应立即输入5碳酸氢钠，具体剂量应视酸中毒程度和血气分析结果来确定,.,63,二积极处理原发疾病,外科治疗休克的重要措施是积极地、适时地处理原发疾病，这是抗休克治疗的根本措施。但处理原发疾病应在有效扩容的同时积极准备和治疗。如由于腹膜炎引起的休克，应在扩容的基础上迅速引流腹腔，减少细菌及毒素；肠坏死、中毒性休克时在抢救休克同时迅速开腹切除坏死肠管，解除原发疾病（以最简单有效的清除感染灶）、积极抗感染治疗。切忌因长时间抗休克治疗以至延误原发病的抢救和治疗；心源性休克积极改善心肌血供、解除流出道梗阻,.,64,四应用血管活性药物,通过调节血管舒缩状态，改变血管功能和改善微循环血流灌注而达到抗休克目的的药物常用的药物：去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、间羟胺、和多巴酚丁胺,.,65,1、推荐将MAP保持在65mmHg（1C）。2、推荐去甲肾上腺素作为首选血管加压类药物(强烈推荐；1B级)；如果去甲肾上腺素效果不明显，可联合或首选肾上腺素(强烈推荐；2B级)；抗利尿激素0.03u/min可以联合或代替去甲肾上腺素(弱推荐；2A等)；多巴胺作为血管加压药，对患者具有严格的选择，只用于心律失常发生率低，低心输出量和（或）慢性心率的患者(弱推荐；2C等)3、推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物（1A）。4、推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路（1D）,.,66,.,67,功能支持治疗,心脏-主动脉内球囊反搏术、ECMO肺脏-呼吸机、ECMO肾脏-人工肾肝脏-人工肝,.,68,休克患者的注意事项,保暖忌加温、保持呼吸道通畅