典型病例分享-COPD合并冠心病ppt课件

.,从1例典型病例谈慢阻肺合并冠心病的治疗要点,.,.,.,肺功能检查：不可逆气流受限，支气管扩张剂后FEV1/FVC=0.53,.,心电图检查：完全性右束支传导阻滞1.窦性心律2.陈旧性下壁心肌梗死3.ST段改变（ST段在V4-V6导联呈水平型压低0.5mm）4.T波改变（T波在II、III、AVF、V5、V6导联低平、浅倒置）,.,患者病史特点分析,老年男性，吸烟患者；慢性咳嗽、咳痰病史，进行性呼吸困难、活动受限，近1年2次急性加重住院；体查：桶状胸，两肺呼吸音减低，呼气延长，可闻及干罗音；肺功能：不可逆气流受限，支气管扩张剂后FEV1/FVC=0.53活动受限，6分钟步行距离：320M,.,诊断与病情评估,诊断：慢性阻塞性肺疾病分期：稳定期分级：GOLDIII级（重度）综合风险评估：D级（高风险，多症状）合并症评价：冠心病，陈旧性心肌梗死,.,治疗管理,使用舒利迭50/5001吸bid吸入按需吸入异丙托溴铵,教导并督促深慢缩唇腹式呼吸注射流感疫苗建议定期随访适当锻炼,药物治疗,非药物干预,.,随访结果,该患者在12个月的随访中活动后气促改善，按需使用异丙托溴胺平均每天约2-3喷快走或上缓坡时有气短(mMRC1分）临床症状显著改善，自我感觉，生活质量不见明显恶化，没有因为AECOPD住院就诊6分钟步行距离：由320M增加到325M无急性缺血性心血管事件发生，冠心病控制稳定肺功能：吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC66.03%，FEV1:1.38L，FEV1为预计值的52.93，较1年前改善,.,本例患者为老年、重度稳定期的D类患者，合并存在冠心病、心肌梗死,临床关注问题,合并心血管疾病对COPD患者有什么影响？合并心血管疾病的COPD患者该不该用受体阻滞剂？ICS/LABA在COPD合并心血管疾病患者中的安全性如何？COPD合并常见心血管疾病患者有哪些治疗原则？,.,心血管疾病是COPD患者的常见合并症,心血管疾病是COPD常见且重要的并发症，主要包括心衰、缺血性心脏病、心律失常等1,1.GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(GOLD)2017.；2.RoversiS,etal.ChronicObstructivePulmonaryDiseaseandCardiacDiseases.AnUrgentNeedforIntegratedCare.AmJRespirCritCareMed.2016;194(11):1319-1336.3.RusinowiczT,etal.CardiacArrhythmiasinPatientswithExacerbationofCOPD.AdvExpMedBiol.2017Jun2.doi:10.1007/5584_2017_41.Epubaheadofprint.,.,合并心血管疾病是COPD患者预后差的重要因素,SmithMC,etal.EpidemiologyandclinicalimpactofmajorcomorbiditiesinpatientswithCOPD.IntJChronObstructPulmonDis.2014;9:871-88.MillerJ,etal.Comorbidity,systemicinflammationandoutcomesintheECLIPSEcohort.RespirMed.2013;107(9):1376-84.,COPD预测标志物研究（ECLIPSE），评估了2164名门诊COPD患者在1060天随访期间评估合并症对COPD死亡率的影响。并校正年龄、性别和吸烟史。结果显示，合并心衰、缺血性心脏病和各种心脏问题都是COPD患者预后差的独立预测因素。,COPD合并心血管疾病的患者往往住院次数增多，住院时间延长，院内和院外死亡率增加1,.,COPD合并心血管疾病患者药物治疗面临的主要临床担忧,1.VanfleterenLEGW,etal.Managementofchronicobstructivepulmonarydiseasebeyondthelungs.LancetRespirMed.2016Nov;4(11):911-924.2.RoversiS,etal.ChronicObstructivePulmonaryDiseaseandCardiacDiseases.AnUrgentNeedforIntegratedCare.AmJRespirCritCareMed.2016;194(11):1319-1336.,.,常规剂量下，选择性1受体阻断剂对支气管扩张剂的舒张支气管作用无明显影响,ChangCL,etal.Cardio-selectiveandnon-selectivebeta-blockersinchronicobstructivepulmonarydisease:effectsonbronchodilatorresponseandexercise.InternMedJ.2010Mar;40(3):193-200.,沙丁胺醇反应曲线AUC：美托洛尔常规剂量vs安慰剂，无显著性差异，P=0.20普萘洛尔vs安慰剂，显著下降，P=0.0006美托洛尔高剂量vs安慰剂，呈下降趋势，P=0.0760,使用沙丁胺醇后FEV1恢复比例：美托洛尔常规剂量vs安慰剂，无显著性差异，P=0.16普萘洛尔vs安慰剂，显著下降，P=0.0002美托洛尔高剂量vs安慰剂，显著下降，P=0.0018,双盲、随机、三支、交叉试验。纳入11例中度COPD患者，在洗脱期后给予安慰剂、美托洛尔95mg、普萘洛尔80mg治疗7-10天，治疗结束后进入开放期，给予高剂量美托洛尔190mg治疗，每次治疗1周劶，采用乙酰甲胆碱诱导支气管收缩反应后给予沙丁胺醇，检测患者对沙丁胺醇的支气管舒张反应。,.,15,选择性1受体阻滞剂未增加COPD患者的再入院及死亡率,StefanMS,RothbergMB,PriyaA,etal.Associationbetween-blockertherapyandoutcomesinpatientshospitalisedwithacuteexacerbationsofchronicobstructivelungdiseasewithunderlyingischaemicheartdisease,heartfailureorhypertension.Thorax2012;67:977-84,回顾性队列研究，N=35082使用受体阻滞剂，29%（选择性1受体阻滞剂，22%；非选择性受体阻滞剂，7%）受体阻滞剂与住院死亡率、晚期机械通气或30天再入院无关与选择性1受体阻滞剂相比，非选择性受体阻滞剂30天再入院风险增加25%（OR=1.25,95%CI1.08-1.44）,.,16,有指征的COPD患者使用受体阻滞剂改善预后,一项观察性队列研究，分析1996-2006年45岁COPD患者的电子病历，评估长期使用受体阻滞剂（多数为选择性1受体阻滞剂）对患者生存及急性加重的影响。,RuttenFH,ZuithoffNP,HakE,etal.Beta-blockersmayreducemortalityandriskofexacerbationsinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease.ArchInternMed2010;170:880-7,与未使用受体阻滞剂相比，使用受体阻滞剂的COPD患者死亡风险降低32%（HR0.68，95%CI0.56-0.83）,.,17,COPD合并心梗患者使用受体阻滞剂可降低约50%死亡风险,QuintJK,HerrettE,BhaskaranK,etal.EffectofblockersonmortalityaftermyocardialinfarctioninadultswithCOPD:populationbasedcohortstudyofUKelectronichealthcarerecords.BMJ2013;347:f6650,存活率（%）,出现心梗后的时间（年）,COPD合并心梗患者心梗住院或心梗前使用受体阻滞剂均能改善生存率心梗住院期间使用受体阻滞剂，完全调整后的风险比0.50，95%CI0.36-0.69；P0.001心梗前开始使用受体阻滞剂，完全调整后的风险比0.59，95%CI0.44-0.79；P2,.,20,meta分析：LABA并未增加致死性心血管不良事件,XiaN,WangH,NieX.InhaledLong-Acting2-AgonistsDoNotIncreaseFatalCardiovascularAdverseEventsinCOPD:AMeta-Analysis.PLoSOne2015;10:e0137904,与安慰剂相比，吸入LABA显著降低致死性心血管不良事件,.,21,TORCH研究事后分析：ICS/LABA治疗使心血管不良事件发生率降低,CalverleyPM,AndersonJA,CelliB,etal.CardiovasculareventsinpatientswithCOPD:TORCHstudyresults.Thorax2010;65:719-25,COPD患者使用氟替卡松+沙美特罗治疗3年不增加心血管不良事件、严重不良事件风险更低,随机双盲安慰剂对照研究（TORCH）事后分析，COPD患者（n=6184）接受两天一次氟替卡松500g+沙美特罗50g，或沙美特罗、氟替卡松、安慰剂，每12周记录不良事件，持续3年,安慰剂组：24.2%,SFC组：20.8%,HR=0.83P=0.031,17%,SFC组：舒利迭50/500gbid,心血管不良事件发生概率（%）,至心血管不良事件发生时间（周）,患者数安慰剂沙美特罗丙酸氟替卡松舒利迭,安慰剂沙美特罗丙酸氟替卡松舒利迭,.,SUMMIT：COPD合并CVD患者使用ICS/LABA治疗不增加心血管不良事件风险,COPD合并CVD及其高风险患者使用LABA/ICS治疗不影响心血管事件风险,BrookRD,etal.Cardiovascularoutcomeswithaninhaledbeta2-agonist/corticosteroidinpatientswithCOPDathighcardiovascularrisk.Heart.2017Apr17.Epubaheadofprint.,心血管不良事件发生概率（%）,与安慰剂相比心血管事件风险下降,ICS/LABA7%，P=0.475ICS10%，P=0.317LABA1%，P=0.908,安慰剂ICSLABAICS/LABA,至心血管不良事件发生时间（年）,ICS/LABAvs安慰剂HR=0.93（95%CI0.75-1.14）P=0.48,一项前瞻性、双盲、平行组、安慰剂随机对照试验，在全球43个国家1368个中心进行。纳入16568例确诊为COPD并且伴有CVD病史或存在CVD高危因素的患者。主要终点为全因死亡；次要终点为心血管复合事件（心血管死亡、MI、卒中、不稳定性心绞痛和一过性心肌缺血）CVD定义为冠心病、周围血管疾病、有卒中或心肌缺血病史、存在靶器官疾病的糖尿病患者。,.,SUMMIT：COPD合并CVD患者使用LABA/ICS治疗对主要心血管不良事件无明显影响,BrookRD,etal.Cardiovascularoutcomeswithaninhaledbeta2-agonist/corticosteroidinpatientswithCOPDathighcardiovascularrisk.Heart.2017Apr17.Epubaheadofprint.,一项前瞻性、双盲、平行组、安慰剂随机对照试验，在全球43个国家1368个中心进行。纳入16568例确诊为COPD并且伴有CVD病史或存在CVD高危因素的患者。主要终点为全因死亡；次要终点为心血管复合事件（心血管死亡、MI、卒中、不稳定性心绞痛和一过性心肌缺血）CVD定义为冠心病、周围血管疾病、有卒中或心肌缺血病史、存在靶器官疾病的糖尿病患者。,事件发生率,任意临床关注的CVD不良事件,心律失常,高血压,心衰,缺血性心脏病,任意脑血管不良事件,COPD合并CVD及其高风险患者使用LABA/ICS治疗不影响各种临床关注的心血管不良事件的风险,.,多数COPD合并心血管疾病患者可按照慢阻肺的常规治疗进行,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺病学组.慢性阻塞性肺病诊治指南（2013年修订版）.中华结合和呼吸杂志,2013,36(4):255-264.GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(GOLD)2017.,.,COPD合并常见心血管疾病患者的综合治疗原则,GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease(GOLD).Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(2017report)PonikowskiP,VoorsAA,AnkerSD,etal.2016ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure:TheTaskForceforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailureoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)DevelopedwiththespecialcontributionoftheHeartFailureAssociation(HFA)oftheESC.EurHeartJ2016;37:2129-200；RoffiM,PatronoC,ColletJP,etal.2015ESCGuidelinesforthemanag