临床药物治疗学(暨南大学)第十五章第三节支气管哮喘的药物治疗.ppt

第三节支气管哮喘的药物治疗,暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院药学部杨红英主任药师电话-mail:yanghy0119,教学内容,1.了解：支气管哮喘的定义、病因、发病机制和临床表现。2.熟悉：支气管哮喘的常用治疗药物及合理使用。3.掌握：支气管哮喘的治疗原则和药物治疗方法。,哮喘的定义,哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，从而产生喘息、气急、胸闷、咳嗽的反复发作，常在晚间或凌晨发作。这种发作通常和广泛多变的可逆性气流受阻相关，可自行缓解或经治疗后缓解。,导致哮喘发生的危险因素,遗传因素（宿主因素）遗传易感性特应性气道高反应性性别种族/裔属,激发因素（环境因素）室内变应原室外变应原职业致敏物吸烟空气污染,呼吸系感染寄生虫感染社会经济因素家庭结构食物和药物肥胖,哮喘发病机制,多种因素参与哮喘的发生，包括：变态反应、神经因素、炎性反应、呼吸道高反应性。,哮喘发病机制,宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素,危险因素(哮喘的发生),环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续,气道高反应性,气道阻塞,危险因素(哮喘的发作),症状,哮喘的临床表现,通常反复性出现以下症状：咳嗽气急胸闷喘息,哮喘的分期,急性发作期,慢性持续期,临床缓解期,是指咳嗽、气急、胸闷、喘息等症状突然发生，或原有症状急剧加重。,是指在相当长的时间内，每周均不同程度和（或）不同程度出现症状（咳嗽、气急、胸闷、喘息等）。,经过治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。,支气管哮喘的治疗原则,治疗与预防的目标达到并维持哮喘症状的控制保持正常活动，包括运动保持肺功能尽可能接近正常水平预防哮喘急性发作避免药物不良反应预防哮喘导致的死亡,支气管哮喘的治疗原则,有呼吸道感染时应进行抗感染治疗；对中、重度哮喘应给予长期规律的抗炎药物与长效支气管扩张药物的联合治疗；急性发作期药物治疗目的是通过平喘及抗炎治疗，尽快缓解症状，改善肺功能，纠正缺氧；长期目标是预防复发即巩固疗效。,支气管哮喘的治疗原则,哮喘的药物治疗应坚持对因治疗、对症治疗以及预防复发相结合，最终达到症状消失或减轻，发作次数明显减少,最大呼气流速峰值接近正常的目标；给药途径方面以吸入疗法优于全身注射或口服治疗，前者的特点是气道内局部药物浓度高，用药量少，无或极少有全身不良反应。,教学内容,1.了解：支气管哮喘的定义、病因、发病机制和临床表现。2.熟悉：支气管哮喘的常用治疗药物及合理使用。3.掌握：支气管哮喘的治疗原则和药物治疗方法。,解痉、抗炎-哮喘治疗两要素,解痉,抗炎,治疗哮喘的药物,抗炎性抗哮喘药物支气管舒张剂,抗炎性抗哮喘药物,糖皮质激素抗白三烯药物色苷酸钠及其类似物尼多考米钠吸入剂抗组胺类抗过敏药物,糖皮质激素,药效学：是最有效的抗变态反应炎症的药物。药剂学：有吸入、口服和静脉三种制剂。长期治疗主要为吸入给药。不良反应：局部：声音嘶哑、口咽部念珠菌感染；全身：吸入给药全身不良反应小。主要有低血钾、高血压、高血糖、骨质疏松、免疫力下降、消化性溃疡、诱发或加重青光眼、白内障，以及对下丘脑-垂体-肾上腺轴的影响。,吸入型糖皮质激素（ICS）,气雾剂:二丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松、莫米松等。干粉吸入剂:二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。雾化溶液:布地奈德溶液。,糖皮质激素的合理应用,全身用糖皮质激素在哮喘中的适应证包括：中至重度急性哮喘发作；经联合吸入大剂量激素和仍无法控制症状的支气管哮喘。对于伴有结核病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性溃疡的哮喘患者全身给予糖皮质激素治疗时应慎重，并应密切随访。,抗白三烯药物,包括半胱氨酰白三烯受体拮抗药和5-脂氧化酶抑制药，是一类新的治疗哮喘药物。目前在国内应用的主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗药。1、孟鲁司特（顺尔宁）：具有强选择性的长效抗白三烯药物，每日一次口服，儿童、成人均可使用。2、扎鲁斯特（安可来）3、Pranlukast（普仑斯特）4、Zileuton（齐留通）：目前唯一一种应用于临床治疗哮喘的5-脂氧化酶抑制药。,抗白三烯药物,其作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素。作为联合治疗中的一种药物，可减少中重度哮喘患者吸入糖皮质激素的剂量，提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效。尤适用于阿司匹林过敏性哮喘患者的治疗。,抗组胺类抗过敏药物,在20世纪80年代以前，有关抗组胺类抗过敏药物防治哮喘的疗效一直存在较大争议；但一些儿科医生许多年来坚持应用抗组胺类抗过敏药物防治儿童哮喘；20世纪80年代以后，随着许多新型抗组胺类抗过敏药物的问世，其在防治哮喘病中的作用重新得到重视；常用药物包括：西替利嗪、非索那丁、氮卓斯丁、氯雷他定、特非那丁、酮替芬等。,支气管舒张剂抗哮喘药物,2受体激动剂茶碱类药物抗胆碱药物,2受体激动剂,短效2激动剂：沙丁胺醇、奥西那林、盐酸克伦特罗、氯丙那林、瑞普特罗、比妥特罗、瑞米特罗等中效2激动剂：特布他林、非诺特罗、妥布特罗、布泽特罗、比奴特罗、匹布特罗、环克特罗、马步特罗等长效2受体激动剂：沙美特罗、班布特罗、富莫特罗、普卡特罗等,2受体激动剂,吸入短效2受体激动药可作为缓解急性哮喘发作首选药物。吸入长效类2受体激动药主要用于夜间哮喘发作的预防和经常发作性哮喘的防治；不能有效地抑制气道的变态反应炎症，应避免长期、单独应用；联合吸入长效类2受体激动药和糖皮质激素有互补、协同作用，可以使低剂量激素产生比加倍剂量激素获得更好的疗效与安全性。,吸入型ICS与吸入LABA的联合应用,哮喘防治的全球倡议()中推荐联合应用吸入型糖皮质激素和吸入作为级(中度持续)哮喘和级(重度持续)哮喘的首选治疗方法。常用制剂：信必可（布地奈德/福莫特罗粉吸入剂）、舒利迭（氟替卡松/沙美特罗吸入剂）等,茶碱类药物,治疗窗窄、影响其药动学的因素多、血药浓度个体差异大、容易引起毒性反应，地位退至第3-4位；与受体激动药联合应用时易于诱发心律失常，应慎用，并适当减少剂量。新市的多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻。,抗胆碱药,其扩张支气管的作用比2受体激动药弱，起效也较慢，但长期应用不易产耐药，对老年患者的疗效不低于年轻患者。本类药物有气雾剂（适用于慢性哮喘、运动性哮喘、夜间哮喘、过敏性哮喘接触过敏原前的预防用药）和雾化溶液（适用于中度至重度的哮喘急性发作）两种剂型。起效慢，如果采用吸入给药，应先吸入2受体激动药后再吸入本品。与2受体激动药或氨茶碱联合应用有协同、互补作用。,教学内容,1.了解：支气管哮喘的定义、病因、发病机制和临床表现。2.熟悉：支气管哮喘的常用治疗药物及合理使用。3.掌握：支气管哮喘的治疗原则和药物治疗方法。,实例分析-1例支气管哮喘急性发作合并曲霉菌感染患者的药物治疗方法,病例概况,患者，男性，59岁，体重58kg，因反复发作性气喘18年，加重4d，于2012年6月3日入院。患者既往有过敏性鼻炎病史22年余；高血压病史10年余，有青霉素和磺胺类药物过敏史。18年前开始出现反复发作性气喘，每个月12次，夜间较为明显，每次均经当地医院对症治疗后症状缓解。2000年开始气喘发作较频繁，不规则服用自行购买的民间“粉末状药物”，口服后可暂时减轻症状但仍有反复发作。,病例概况,2009年在某三甲医院行肺功能检查提示：重度阻塞性通气障碍，诊断为支气管哮喘，予沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗后无明显哮喘发作。1年前自行停止上述药物治疗后，哮喘时有发作。4d前受凉后再发气喘急诊就诊，胸部CT示肺部感染病灶。给予甲泼尼龙琥珀酸钠、多索茶碱和头孢哌酮钠/舒巴坦等对症治疗，气喘无明显缓解。以“支气管哮喘急性发作、肺炎”收入呼吸科住院治疗。,病例概况,入院急查血常规示：WBC18.6109L-1，中性粒细胞比例87.8%，嗜酸性粒细胞比例2.2%。超敏C反应蛋白28mgL-1。入院急查双肺可闻及弥漫性哮鸣音，双下肺可闻及湿啰音。其余未见明显异常。,病例概况,入院诊断：（1）支气管哮喘急性发作；（2）肺炎；（3）高血压病2级；（4）过敏性鼻炎。,病例概况,入院后经过抗感染、化痰、平喘等对症治疗（主要治疗经过见后），并根据辅助检查结果及时调整治疗方案。6月15日患者症状好转后要求出院。,药物治疗经过,第1天：莫西沙星0.4g，ivgtt，qd甲泼尼龙80mg，ivgtt，bid多索茶碱0.3g，ivgtt，bid盐酸氨溴索30mg，ivgtt，bid奥美拉唑肠溶胶囊20mg，po，qd硝苯地平控释片30mg，po，qd治疗效果：气喘无明显改善，咳黄白色脓黏痰，不宜咳出。双肺叩诊过清音，双肺可闻及弥漫性哮鸣音，双下肺可闻及湿啰音,药物治疗经过,第23天：多索茶碱0.3g，ivgtt，qd布地奈德混悬液雾化复方异丙托溴铵溶液雾化孟鲁司特钠10mg，po，qn治疗效果：同第1天。,药物治疗经过,第47天：伏立康唑0.2g，ivgtt，q12h治疗效果：症状明显改善。痰培养检出烟曲霉菌（+）；纤维支气管镜检查：可见大量灰黄脓性分泌物，病理结果示曲霉菌。,药物治疗经过,第811天：甲泼尼龙40mg，ivgtt，bid沙美特罗替卡松，1吸，q12h治疗效果：症状明显改善。复查胸部CT示：双下肺散在斑片状阴影，右下肺阴影较前明显吸收。,药物治疗经过,第1214天：伏立康唑片0.2g，po，q12h甲泼尼龙40mg，ivgtt，qd治疗效果：症状明显改善。,药物治疗经过,第15天出院带药：伏立康唑片0.2g，po，q12h醋酸泼尼松片10mgd-1盐酸氨溴索片30mg，po，qd奥美拉唑肠溶胶囊20mg，po，qd硝苯地平控释片30mg，po，qd硫酸沙丁氨醇气雾剂，2喷，必要时吸入沙美特罗替卡松，1吸，q12h治疗效果：气喘不明显，少量咳痰。双肺叩诊过清音，双肺未闻及明显的哮鸣音和干、湿啰音。,药物治疗经过,一个月随访：伏立康唑片0.2g，po，q12h醋酸泼尼松片5mgd-1硝苯地平控释片30mg，po，qd沙美特罗替卡松，1吸，q12h治疗效果：症状无再发；复查胸部CT示：右下肺可见少许条索状阴影。,问题？,该患者的支气管哮喘治疗用药方案是否合理？,治疗药物的选用,根据分期：急性发作期、慢性持续期、缓解期根据分度：见表-1,表-1哮喘急性发作期治疗方案,加用白三烯受体拮抗剂,慢性持续期治疗,间歇至轻度持续可吸入速效2-受体激动剂或口服2-受体激动剂、茶碱类药物；中度持续应按需联合吸入2-受体激动剂及糖皮质激素；重度持续应按需联合吸入2-受体激动剂及糖皮质激素，并可口服2-受体激动剂、茶碱控释片或加用抗胆碱药。,缓解期用药,进行病因治疗；使用免疫调节剂，提高机体免疫力；使用预防药物：色甘酸钠、酮替芬等。,特殊患者用药,怀孕期哮喘：轻度发作可吸入速效2-受体激动剂沙丁胺醇或特布他林，一般剂量下对胎儿没有损害；2-受体激动剂可抑制子宫收缩，分娩前应停用；中度发作应按需联合吸入2-受体激动剂及糖皮质激素；重度发作应在保护好胎儿的前提下，使用氨茶碱及糖皮质激素，尽快控制哮喘发作。,特殊患者用药,儿童哮喘：哮喘发作期应早期使用吸入2-受体激动剂及糖皮质激素，找到能控制发作