供应室不良事件

.不良事件分析下收下送环节去污区各环节检查包装环节灭菌环节储存发放环节共通性问题下收下送环节回收不及时；未做到密闭运送；在诊疗场所清点物品；污染轻而不灭菌只消毒的物品与污染重的物品混装，导致交又污染（湿化瓶）；特殊感染性物品未双层包装并注明感染类；临床科室未做预处理及预处理不到位；运送设施未及时处理：未树立“一切为临床的服务理念”；运送工具未消毒处理；未认真查对，造成错发、漏发、发过期包；因数目不符与临床科室发生纠纷；因包外标识不清而致物品发放错误；未及时下收；回收的精细器械在运送途中碰撞受损；发放物品不记账，收回物品不销账；穿污区服装到其他区域。去污区各环节忽视每日工作开始前的准备工作（水质嗌测测、操作台面）；未按物品材质及污染程度分类；标准预防不到位（点数、刷洗、冲洗、搬运物品）；重记录轻操作（急于完成工作任务）；污染重的物品未预洗（夜间器械、肛镜），直接浸泡，导致浸泡液体污染；过期包未重新清洗，直接传到包装区；污染重、有锈迹的器械不刷洗直接上机清洗；物品未完全浸没于液面下或腔内未注满浸泡液；未按规范要求根据器械材质、污染程度选择不同清洗方法（如锐器前膜勾使用超声清洗）；未按要求摆放（过多、过密、重叠、关节闭合等）；器械构造复杂，清洗困难，没有合适的清洗工具；在冲洗各种穿刺针时未认真检查针尖锐利度；浸泡时间不够（查询浸泡时间）；外来器椒未浸泡、刷洗直接上机清洗；外来器械的器械盒未按要求浸泡、清洗出现清洗盲点；清洗方法选择不对；消毒时间不够或消毒工作流于形式；未将器械拆卸到最小单位进行清洗；洗涤质量不合格；煮沸上油时，润滑剂未完全溶于水即开始润滑；未按规程操作造成机器故障；除锈剂温度不够，造成除锈效果欠佳；传递窗未保持随时关闭状态；检查包装环节忽视每日工作科室开始前的准备工作（核对标签信息、检查封口机性能）；标签信息错误（姓名、日期），字迹不清晰；操作流程混乱，未做到双人査对；未认真检査器械、物品干燥度；未认真检査器械清洗质量、结构功能完整性；未认真检查包装材料材质、清洁度；待包装器械掉落地上未重新处理；包内物品缺件、多件、型号不对；包外标识与包内器械不一致；多个器互相重叠，器皿之间无缝隙，不利于蒸汽穿透；锐利器械未采取保护措施；包装材料的选择与灭菌方式不匹配；该使用2层包装的，用的1层包装；纸塑袋密封宽度及纸塑袋长度不符合规范；胶带过长过短；指示卡剪成23片；包布小，无菌物品包装不严密；待灭菌包过大、过重；包装过紧（蒸汽不易穿透）、过松（容易再污染）；灭菌环节压力蒸汽灭菌器未进行空载BD试验（或BD试验与灭菌程序一起进行，流于形式）；记录灭菌材料（卡匣）批次不真实；灭菌方式错误；装载过多、过少；纺织品放于下层，金属类放于上层；各种器皿类、容器类摆放不规范；灭菌程序的选择错误；设备使用时未按操作规程操作，致使灭菌失败（等离子灭菌时）；各种监测工作流于形式；工作完成不及时，影影响临床工作；冷却时间不够，致使出现湿包；等离子灭菌未每天生物监测；EO灭菌未每批次（锅）生物监测。储存每日工作开始前未检査储存问物品标签信息及质量，或检查工作流于形式；工作内容仅限于完成发放工作，5S管理落实差（未每天进行整理、整顿）；储存间温湿度不达标；无菌物品储存过程中被污染（纸塑包装漏气）；无菌包掉落地上未拿出；发放到临床科室未使用的包再次回收到无菌物品存放间；发放未按有效期先后发放；发放时惯性思维，不仔细检查标签信息及无菌物品的有效性（发放破损包、不洁包、落地包、湿包、过期包）；未与领物人员当面交接；冷却时间不够，导致发放湿包；对物品不熟，导致发放错误。各环节均存在的问题（共通性）操作中不注重对设施设备的爱护；设施设备的维护保养；各种记录：规范性差、随意性强记录内容不完善、不真实；签名不全、不及时或不签名；各种耗材用完或快用完不及时汇报导致物资短缺影响工作；与各病区工作人员的沟通方式不对（不重视沟通记录本的重要性）；以添加物品代替工作失误，添加物品时不记账；工作环境的5S管理落实差；风险防范意识有待提高（院感、应应急情况处理能力）。对策管理层面员工层面管理层面完善管理体系（责任落实到人，分工细化）；改进布局、流程；充足的设施设备；提高员工综合素质（理论、操作性格特质、团队意识）（注重培训层次性、实效性；提高高危人群的专业素质和综合能力）；提高员工院感意识，法律意识；加强质量管理；建全奖惩机制，激励员工积极性、培养员工主人翁精神；加大督促检查力度；注重并落实持续改进；加强与临床科室的沟通；员工层面加强专业知识学习；树立风险意识，提高整体防