ICU患者的血糖管理ppt课件

.,ICU患者的血糖管理,莫永珍,.,内容提要,重症患者血糖水平的变化及其临床意义重症患者高血糖与预后的关系如何获得ICU患者血糖控制的最优策略ICU患者血糖控制共识,.,危重症患者血糖水平及其临床意义,危重患者应激状态下,交感神经肾上腺髓质和下丘脑垂体肾上腺皮质兴奋性增强,升血糖激素如儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素等升高,而高胰岛素也同时存在,但因胰岛素拮抗作用,最终使血糖升高。,.,高血糖的原因,应激反应糖尿病肥胖皮质类固醇使用脓毒症胰腺炎营养(包括肠内外营养)复苏和补液中的糖份透析液中的糖份,.,高血糖的危害,高血糖可以引起液体失衡降低免疫功能和增加感染高血糖可能对缺血性脑组织有直接毒性作用高血糖病人有相对胰岛素缺乏这样导致外周组织糖摄取减少和循环中游离脂肪酸增加急性高血糖有促炎效应,.,高血糖与预后的关系,危重患者血糖升高程度与病情轻重及预后有很高的相关性.因而血糖的变化可作为ICU常规判断病情和预后的辅助指标。,.,VandenBerghe等,对1548例外科术后入住ICU并接受机械通气的病人随机分为两组胰岛素强化治疗组:血糖4.46.1mmol/L常规治疗组:血糖控制在1011.1mmol/L在试验结束时平均血糖浓度为5.7mmol/LVS8.5mmol/L病死率降低44%,.,SimonJ.Finney采用单中心前瞻性研究在成人ICU的531例病人,结果发现增加胰岛素剂量与ICU的死亡呈正相关而不论以前的血糖水平,提示病死率的降低是由控制血糖所获得的,而不是因为增加外源性胰岛素量.血糖低于预测阈值8.011.1mmol/L,病死率是下降的,后期血糖11.9mmol/L时,皮下注射中性可溶性胰岛素控制血糖在10.011.1mmol/L;当IT组血糖6.1mmol/L时,皮下注射胰岛素控制血糖在4.46.1mmol/L。,.,结果一,CT组病死率(44.83%)远远高于IT组(12.07%),差异有显著性(P0.01);,.,结果二,患者ICU住院时间、使用呼吸机时间、气管插管留置时间、每日早6时平均血糖、每日TISS-28评分均明显高于IT组(P0.05或P0.01);每日胰岛素用量均明显低于IT组(P0.05或P0.01),.,结论,本研究显示，不管患者有无糖尿病史，胰岛素强化治疗控制危重患者血糖在4.46.1mmol/L，确能明显降低患者的病死率和并发症发生率。,.,高血糖对急性颅脑伤预后的影响,目的：对61例ICU急性闭合性颅脑伤患者入院24小时血糖水平与急性期格拉斯哥昏迷评分,颅脑伤不同类型及预后进行分析.,.,.,.,结论,血糖测定有助于了解颅脑伤的严重程度血糖测定可以估计患者的预后总之,在颅脑伤的救治过程中,加强血糖监测是必要的.,.,如何获得ICU患者血糖控制的最优策略,胰岛素是控制血糖的首选药物胰岛素在改善预后方面发挥独有的益处胰岛素除了降糖以外，还有抗炎作用对免疫功能有直接益处,.,胰岛素使用方案与调整,持续以可变的速率静脉滴注胰岛素常规胰岛素基础率/追加量治疗方法(皮下多次注射)长效和速效胰岛素混合胰岛素用于出院病人的治疗由长效和速效胰岛素混合而成,.,静脉胰岛素治疗的指征:小结,糖尿病酮症酸中毒非酮症高渗状态重症疾病(外科，内科)心脏手术后心肌梗死或心源性休克1型糖尿病的禁食状态,孕妇阵痛和分娩大剂量肾上腺皮质激素治疗引起的高血糖症手术前器官移植以后完全肠外营养液治疗,AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.Availableat:,.,病人的血糖控制目标,ICU110mg/dL(6.1mmol/L)内科/外科110mg/dL(6.1mmol/L)餐前180mg/dL(10.0mmo/L)最高值,当病人血糖值高于180mg/dL(10mmol/L)时，我们需要加强血糖监测频率，再根据病人的血糖波动情况，确定是否需要更强化的治疗手段来控制血糖。可能的话，应该咨询内分泌医生或糖尿病专家如何才能达到以上目标。,AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.Availableat:,.,24,病人的血糖控制目标,怀孕病人餐前100mg/dL（5.6mmol/L）餐后120mg/dL（6.7mmol/L）阵痛和分娩期156mg/dL时,重新滴注1U/h,DIGAMI=DiabetesandInsulin-GlucoseInfusioninAcuteMyocardialInfarction.,.,vandenBerghe方案,vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:13591367.,.,vandenBerghe方案,vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:13591367.,.,Portland方案：持续静脉胰岛素输注治疗-ICU病人血糖目标值:70110mg/dL,手术病人:在术中就实行“PortlandProtocol”.内科10:2133.,.,Portland方案：持续静脉胰岛素输注治疗-ICU病人血糖目标值:70110mg/dL,FurnaryAP,etal.EndocrPract.2004;10:2133.,4.通过指端血，动脉血或静脉血监测血糖血糖监测频率如下：如果BG150or70:每30分钟监测1次血糖.如果BG70-150:可以每小时监测1次血糖.当有使用肾上腺素时，每30分钟监测1次血糖.当BG值为70-110同时胰岛素滴注速率4小时内没有改变，则可以每2小时监测1次血糖。,.,Portland方案：持续静脉胰岛素输注治疗-ICU病人血糖目标值:70110mg/dL,5.胰岛素滴注:,FurnaryAP,etal.EndocrPract.2004;10:2133.,32,.,Portland方案：持续静脉胰岛素输注治疗-ICU病人血糖目标值:70110mg/dL,5.胰岛素滴注:,FurnaryAP,etal.EndocrPract.2004;10:2133.,33,.,Portland方案：持续静脉胰岛素输注治疗-ICU病人血糖目标值:70110mg/dL,6.任何术后进食需遵循ADA糖尿病1800（卡路里）饮食规定从全流质开始随病情好转逐渐增加摄入.7.除了进餐时的胰岛素滴注外，优泌林胰岛素补充:如果正常饮食，在餐前15分钟给S.Q.优泌林;如果不确定摄入多少，也可以在餐后给药.a.给予SQ优泌林2小时后监测血糖。如果血糖高于125，则下餐给药剂量按下表逐渐增加。如果血糖低于80，下餐给药剂量按下表逐渐减少。,.,ICU患者血糖控制共识,胰岛素是住院病人使用的5类最危险的药物之一最主要是因为错误使用胰岛素的结果往往是灾难性的增加血糖监测是安全降糖的保证,JCAHO=JointCommissiononAccreditationofHospitalsOrganization.,.,院内引起低血糖风险增加的常见因素,老年口服摄入减少慢性肾衰肝脏疾病服用受体阻滞剂,.,院内引起低血糖风险增加的常见因素,由于饮食和护理之间缺乏沟通而造成的不正确的胰岛素注射剂量（食物不同）血糖监测频率过低协调和护理之间缺乏沟通不安全的工作环境无法辨认的医嘱,.,保证重症监护室内患者血糖正常的关键,高频率的血糖监测，有需既测准确，清楚，安全的胰岛素注射方案有一个接受过注射方案制定专门培训的团队有一个发生血糖大幅波动时的预备处理方案,.,医师所需了解的核心知识,血糖水平对住院患者预后的影响血糖院内目标值术语:基础率/餐前量胰岛素产品知识低血