床边综合能力ppt课件.ppt

1,床边综合能力,2,主要内容,什么是护士床边综合能力？床边综合能力工作流程?床边系统评估流程及方法?,3,护士床边综合能力？,护士对病人进行床边系统查体，收集资料，汇报病历，提出护理问题，制定护理措施，落实护理措施，评价实施效果，进行健康教育的能力。,4,选择病人；床边系统评估；病例汇报；根据病人病情提出相关的护理问题；根据护理问题所采取的护理措施提问相关理论知识考核相关操作,床边综合能力工作流程,5,床边系统评估流程及方法,6,选择病人,根据专科特点选择病情相对重的病人护理问题比较多,7,准备物品,治疗车血压计听诊器体温计手电压舌板棉签,8,系统评估,1、核对病人（腕带、床头卡）2、自我介绍、解释、沟通3、询问体位是否舒适，是否需要入厕（拉起床帘）,9,4、询问夜间睡眠情况5、眼结膜有无充血，巩膜有无黄染（双眼往上额看）瞳孔对光反射情况、眼球是否凝视、头晕者眼球有无震颤,系统评估,10,系统评估,浅表淋巴结检查方法：检查部位充分放松，4指并拢紧贴检查部位，由浅入深按一定顺序滑动触诊。,11,6、触摸有无淋巴结肿大顺序耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝。,系统评估,12,7、口腔黏膜是否完整，有无溃疡（用压舌板撑开双颊部，使用手电筒查看）（询问病人进食是否呛咳、有无误吸的发生）,系统评估,13,8、若有导管，注意查看固定是否牢固，穿刺处有无红肿，并询问病人有否不适。,系统评估,14,9、询问有无咳嗽，咳痰，痰的性状，能否自主咳痰，有无胸闷、气急等。听诊肺部呼吸音，前胸和背部对称听诊六个象限。让患者配合深呼吸,系统评估,15,系统评估,肺部听诊顺序自肺尖部始、前胸、侧胸、背部。前胸：纵线：锁骨中线，腋前线或腋中线、腋后线横线：两乳头上方两乳头下方或第五肋间后：肩胛尖区肩胛下角肺底（肩胛下角三横指）,16,17,10、心脏听诊听诊心率，脉搏，时间均30秒。如有心律不齐，需听诊1分钟。,系统评估,18,心脏瓣膜听诊区,1.二尖瓣区位于心尖部，即左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。2.肺动脉瓣区胸骨左缘第2肋间。3.主动脉瓣区胸骨右缘第2肋间。4.主动脉瓣第二听诊区在胸骨左缘第3助间。5.三尖瓣区在胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。,19,（视诊）有无明显膨隆，伤口敷料和伤口情况。（听诊）四个象限肠鸣音。可以顺或逆时针，如未闻及肠鸣音，至少听诊3-5分钟。（触诊）腹肌紧张度，有无明显压痛，反跳痛触诊时让患者曲起双腿，腹肌放松（同时作好疼痛评分）询问患者进食情况和两便情况。,系统评估-腹部查体,20,12、如有引流管，检查各个引流管是否固定、通畅、引流物性状等。如有鼻饲管，检查鼻饲管的置管日期、置管刻度、病人是否腹胀、每天注食量、床头是否抬高以免引起误吸。如有PICC，注意查看长度，固定和穿刺处有无发红，并询问病人有否不适。如有导尿管，检查导尿管是否固定，尿液情况，触摸膀胱有无明显充盈。,系统评估-引流管检查,21,13、背部及骶尾部皮肤情况,系统评估,22,14、检查双下肢有无明显水肿。,系统评估,23,15、检查足背动脉搏动情况。,系统评估,24,16、检查四肢肌力。双上肢握力；顺势看十指毛细血管充盈双下肢逐一抬起，离开床单，抵抗阻力；肌力。（熟记肌力分级）,系统评估,25,肌力分级-六级,0级完全瘫痪，不能作任何自由运动。级可见肌肉轻微收缩。级肢体能在床上平行移动。级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面。级肢体能做对抗外界阻力的运动级肌力正常，运动自如。,26,17、整理床单元18、总结主要存在的问题，让患者进行补充。19、宣教：药物，活动，饮食，引流管相关知识。,27,汇报病例,一般情况介绍过去史、过敏史、家族史、遗传史等目前治疗情况现病史、检查和化验的阳性结果入院后的病情介绍,28,病例分析,目前存在的护理问题根据护理问题采取的护理措施,29,应